Межгосударственный авиационный комитет (МАК) вчера обнародовал результаты расследования катастрофы Ту-154М ОАО "Дагестанские авиалинии" в аэропорту Домодедово в декабре 2010 года, в результате которой погибли два человека и более 80 пострадали. Комиссия пришла к выводу, что ошибки экипажа привели к остановке двух из трех двигателей самолета и приземлению вне полосы. Столь тяжких последствий вполне можно было избежать.
"Вносил излишнюю нервозность в обстановку в кабине"
Разбившийся в Домодедово Ту-154М считался самолетом номер один Дагестана, а экипаж — самым опытным в авиакомпании. Достаточно сказать, что его командир — Закаржи Закаржаев — летал с 1974 года. А его единственным недостатком, как установила комиссия МАК, являлась "хроническая двусторонняя нейросенсорная тугоухость", однако администрация ОАО "Дагестанские авиалинии" посчитала, что этот диагноз не противоречит допуску пилота на линии.
4 декабря прошлого года, имея 160 человек на борту, Ту-154 вылетел из аэропорта Внуково в Махачкалу, однако при наборе высоты один за другим отказали два двигателя. Экипаж решил садиться в Домодедово. Посадка оказалась жесткой — выкатившись за пределы полосы, самолет развалился на части. От множественных травм погибли брат президента Дагестана — 49-летний Гаджимурад Магомедов, сидевший в первом ряду сразу за кабиной пилотов, и 81-летняя Роза Гаджиева — мать члена Конституционного суда России Гадиса Гаджиева, сидевшая в третьем ряду. Повреждения различной степени тяжести получили еще 86 человек, в том числе члены экипажа.
Расследуя инцидент, специалисты МАК установили, что проблемы с двигателями возникли из-за действий самого экипажа. Взлет и набор высоты до 5000 м экипаж Ту-154 осуществлял, как сказано в отчете комиссии, "в целом в штатном режиме". Однако, только поднявшись на этот эшелон, бортинженер включил насосы автоматической подкачки топлива, которые, согласно инструкциям, должны работать во время всего полета. Через несколько секунд один из пилотов сообщил бортинженеру: "Справа немножко забери... Тянет, по-моему..." И тот в течение 2 мин. 50 сек. осуществлял ручную перекачку топлива. После этого сработало табло неисправности двигателя N3 и падения давления топлива. Командир попросил бортинженера проверить параметры работы двигателя, на что он, посмотрев на табло, ответил: "Мигает". А штурман сообщил, что мигает табло давления топлива не только третьего, но и первого двигателя.
Как выяснили эксперты, причиной "пульсаций" расхода топлива двигателей и падения давления явилось выключение насосов, автоматически подкачивающих топливо при выполнении ручной перекачки. В дальнейшем командир экипажа принял решение задержаться на эшелоне 9100 м, для чего был уменьшен режим работы двигателей. А уменьшение режима привело к так называемому провалу (недопустимое уменьшение) оборотов — сначала левого, а затем и правого двигателя, что было замечено экипажем.
На этом этапе полета штурман (без команды пилотов) принял решение о возвращении во Внуково и доложил об этом диспетчеру. Позднее штурман самостоятельно доложил диспетчеру об отказах двигателей и курсовой системы, чего на самом деле не было. По оценке специалистов в области авиационной психологии, штурман в процессе возникновения и развития особой ситуации проявил гиперактивность, выразившуюся в ряде ошибочных действий, а также в поспешных докладах диспетчеру, не согласованных с командиром. Как установили психологи, он фактически стал неформальным лидером экипажа, внося при этом излишнюю нервозность в обстановку в кабине.
Как установили в МАК, после падения оборотов первого и третьего двигателей ниже допустимых пределов они были выключены бортинженером. В то же время никто из членов экипажа не предпринял попыток выяснения причины нештатной работы двигателей. При этом признаков их неисправности (повышенная или опасная вибрация, резкий рост температуры или пожар), требующих немедленного выключения, не было.
Интересно, что двигатели бортинженер отключал без команды пилотов. После снижения оборотов двигателя N2 бортинженер предложил выключить и его. "Только эмоциональные восклицания командира и второго пилота предотвратили это",— говорится в отчете МАК. По оценке психологов, бортинженер так же, как и штурман, проявил гиперактивность и "явную опрометчивость".
"Пристегни их, и все"
В последующих действиях экипаж, как определил привлеченный к расследованию в качестве независимого эксперта первый заместитель гендиректора — начальник летно-испытательного центра ФГУП "Государственный научно-исследовательский институт гражданской авиации" Герой России Рубен Есаян, проявил "растерянность", а командир воздушного судна "практически устранился от руководства экипажем".
Выполнение полета и посадки с одним работающим двигателем, решили уже в МАК, привело "к выходу воздушного судна к взлетно-посадочной полосе (ВПП Домодедово.— "Ъ") в непосадочном положении". В отчете МАК подробно описано, как происходила последняя посадка Ту-154. Когда самолет уже заходил на полосу в Домодедово, бортпроводница спросила у второго пилота, что сообщить пассажирам. "Ничего не надо, пристегни (их.— "Ъ"), и все",— ответил он. Приказ продублировал и командир экипажа. Диспетчер сообщил экипажу, что самолет не вписывается в полосу: "Левее доворачивайте". Экипаж довернул влево, но самолет, находившийся на высоте 420 м, продолжал уклоняться вправо от полосы. Об этом пилотов затем предупредил и штурман, однако курс, которого придерживался экипаж, не позволял выйти на посадочную прямую к началу ВПП. "Влево, влево, влево крути!"-- три раза крикнул штурман, пока командир экипажа наконец не отозвался: "Крутим влево".
Не попав в створ полосы, машина приземлилась на боковой полосе безопасности, пересекла ВПП, выкатилась на левую полосу безопасности и продолжила движение по ней. Примерно в 100 м от бетонного забора, огораживающего летное поле с северной стороны, катящийся самолет наехал на небольшой земляной холм и от удара об него развалился.
Как решили в МАК, ЧП стало возможным вследствие сочетания сразу нескольких факторов, в том числе неиспользования экипажем всех возможностей по восстановлению работоспособности бортового оборудования, после того как в полном объеме возобновил работу один из генераторов — N2. По мнению участников технического расследования, экипаж не выполнил и рекомендации разделов — "Действия в сложных ситуациях", "Полет с двумя неработающими двигателями" и "Заход на посадку и посадка с двумя неработающими двигателями" — Руководства по летной эксплуатации Ту-154М. Наконец, установили в МАК, повлияли на развитие аварийной ситуации отсутствие руководства со стороны командира воздушного судна экипажем, а также самостоятельные, не во всех случаях верные, действия его членов.
Выводы экспертов МАК вызвали сомнения у руководства "Авиалиний Дагестана". По мнению специалистов компании, отказ двигателей мог быть вызван только некачественным топливом. "Мы только приступили к изучению отчета МАК,— сказал "Ъ" помощник гендиректора "Авиалиний Дагестана" Иосиф Лихтман.— Но уже при первом, поверхностном чтении у нас возникли вопросы. Например, почему анализы топлива брались не сразу после происшествия, как это должно было быть, а только 7 и 13 декабря? Почему в отчете МАК в пунктах, где говорится о механических и химических примесях, обнаруженных в топливе, все это нивелируется фразой о том, что все это попало в пробы в ходе их отбора? Возникает вопрос: а кто и насколько профессионально производил эти операции?"
Что касается ключевого эпизода, связанного с "непреднамеренным выключением бортинженером подкачивающих насосов расходного бака при выполнении процедуры ручной перекачки топлива в наборе высоты", то господин Лихтман обратил внимание на то, что этот вывод эксперты МАК сделали на основании изучения похожих случаев с другими самолетами. Согласно отчету, до аварии с дагестанским самолетом — за период с 1976 по 2010 год — произошло 14 авиационных событий, связанных с отказами или неустойчивой работой двигателей в результате невключения или непроизвольного выключения подкачивающих насосов расходного бака.