"Мы — люди искусства"

На Западе врачи свободнее от контроля своих коллег, в России — от воли пациентов. О специфике двух представлений об этике "Огонек" поговорил с заслуженным врачом РФ Леонидом Печатниковым, президентом "Европейского медицинского центра" и директором департамента по медицинскому обслуживанию и допинг-контролю Оргкомитета XXII Олимпийских игр в Сочи

— Когда смотришь фильмы вроде "Доктора Хауса", кажется, что зарубежные врачи гораздо свободнее в выборе лечения пациента, общении с ним, чем их российские коллеги. Такая картина соответствует реальности?

— Надо заметить, что этот сериал, в принципе, очень правдоподобен. Во всяком случае, он показывает, что такое западный доктор — это человек, который готов к самостоятельной работе и несет персональную ответственность перед пациентом. Дело в том, что у нас в той же больнице существует некая вертикаль профессиональной власти: есть лечащий врач — он ведет больного, но есть еще заведующий отделением, который совершает обход, и заведующий кафедрой, который тоже контролирует лечение, если речь идет о клинических больницах. В результате лечащий врач не до конца свободен в своих действиях: его в любой момент может подкорректировать завотделением и он будет обязан выполнить указания. На Западе такого нет, там, конечно, тоже существует должность "руководитель отделения", но его обязанности — исключительно административные. Профессиональные советы начальства западный врач может игнорировать. Поэтому лицензируется там деятельность не всего учреждения — больницы, а конкретного доктора. И столкнувшись с недовольным пациентом, он лично рискует лишиться права на работу. Отсюда рождается и большая свобода, но и большая ответственность.

— Если завтра Россия перейдет на лицензирование конкретных врачей, а не учреждений, готовы ли окажутся наши медики?

— Идея многим, конечно, покажется привлекательной. Ведь врач, по сути, так же, как художник или адвокат,— это человек свободной профессии. Мы люди искусства. И большая свобода нам только на пользу: в идеале каждый из нас должен иметь свою лицензию и просто снимать кабинет в лечебном учреждении. Однако если смотреть правде в глаза, к идеалу мы не готовы, не всем хватает квалификации. Проблема возникла не в 1990-е, как принято думать, а в середине 1970-х: именно тогда многие из тех, кто оканчивал медвуз и готовился к профессорско-преподавательской карьере, шли в аспирантуру не по призванию, а за престижем и длинным рублем. Ведь в советское время место заведующего кафедрой было не только престижным, но и высокооплачиваемым — около 500 рублей. В результате через 30 лет мы получили целые плеяды профессоров — детей бывших партийных работников и сотрудников тех же вузов, которые только писали диссертации и не знают, что такое клиническая практика. Многому ли могут научить эти люди? Поэтому уровень подготовки врачебного состава заметно деградировал. А те, кто мог бы научить ребят, сегодня уже не хотят идти в преподаватели — там теперь другая крайность: ни денег, ни престижа.

— Чему же нужно научить наших врачей, чтобы они соответствовали западным стандартам?

— Начнем с того, что за рубежом учатся в два раза дольше. Дипломированный доктор, перед тем как получить собственную практику, проходит резидентуру у старшего коллеги — кого-нибудь вроде доктора Хауса. И тот уже решает, когда его ученик достигнет самостоятельности, но в любом случае для резидентуры требуется не меньше четырех лет. И требования, конечно, совсем другие. Например, кардиолог обязан сам принять пациента, сделать УЗИ, ЭКГ, провести коронарографию, а если надо, то и вставить стент в коронарную артерию. У нас бы этим занимались четыре разных человека! Выгода налицо, поэтому никого не удивляет, что такой специалист может много получать. И конечно, это повышает уровень ответственности, ведь доктор уже не может сказать, что неправильно лечил больного, так как специалист по УЗИ чего-то не увидел. Но подготовкой специалистов такой квалификации у нас практически не занимаются.

— Есть ли смысл заводить таких высококлассных специалистов в каждой поликлинике?

— Это единственный способ начать нашим поликлиникам доверять, потому что сейчас они не способны на серьезное лечение и живут по принципу "в стационаре разберутся". Другое дело, что нам не нужно так много узких специалистов, потому что большинство работы, которой сейчас загружены наши лоры, кардиологи, офтальмологи и другие, может выполнять врач общей практики. Сегодня терапевт в поликлинике работает как диспетчер: болит ухо — он направляет к лору, проблема с суставом — к ортопеду и так далее. Это совершенно бессмысленно и крайне затратно. В действительности он должен сам решать до 80 процентов всех проблем, которые возникают у пациента в повседневной жизни. Вплоть до мелких операций, вроде вросшего ногтя. Это разгрузит наиболее дорогих — узких — специалистов и даст возможность попасть к ним тем больным, кому на самом деле нужна специализированная помощь.

— По сути, вы говорите об институте семейных докторов, который появился в другой культуре и рассчитан на партнерские отношения между врачом и пациентом. Мы сможем к нему привыкнуть?

— Врач общей практики на Западе — это действительно некто вроде доктора Ватсона до знакомства с Шерлоком Холмсом. От него нет тайн, он лечит семьи на протяжении нескольких поколений. Особая социальная реальность. В "Европейском медицинском центре" со мной уже 12 лет работает коллега-француз, и его, например, очень обижает представление, что мы продаем медицинские услуги. Тьерри Моне считает, что в нашей деятельности уже давно главное — не услуги, а отношение. Мы продаем отношение между врачом и пациентом и конкурируем с другими центрами в качестве этого отношения, услуги же — всегда на высоте. Я думаю, пациент быстро привыкнет к такому вниманию и будет им доволен, если, конечно, попадет к хорошему профессионалу. Для врачей все немножко сложнее, потому что им придется теснее общаться с пациентами, забыть о корпоративной солидарности и других вещах, которые сейчас "защищают" их от больных. К врачам появится гораздо больше претензий и, конечно, судебных исков — далеко не всегда оправданных, уйти от которых будет сложнее, чем сейчас. Это проблема большей личной ответственности.

— Здесь есть и экономические сложности, потому что описанная вами система работает в странах со страховой медициной. Можно ли сделать ее доступной для большинства россиян?

— Единственная европейская страна, перенявшая опыт СССР в здравоохранении,— это Великобритания. И там сейчас серьезные проблемы: чтобы попасть к тому же кардиологу, можно прождать полгода. Другие страны нашли компромиссные варианты и во многом выиграли. Просто нужно грамотно продумывать медицинское страхование, ведь наше ОМС — это просто насмешка. Себестоимость лечения пациента в больнице существенно выше, чем его тарифы, и все "дыры" врачи вынуждены латать, выпрашивая деньги из бюджета. От этого плохо не только докторам, но и пациентам. Например, если человек пролежал в больнице меньше двух дней, страховая компания вообще не оплачивает его пребывание. В результате у нас людей с воспалением легких держат в стационаре по три недели. А в действительности их можно отпускать лечиться домой через 48 часов, как делают, например, у нас в центре. Россия по-прежнему в самом начале пути, и рынок медицинского страхования крайне не урегулирован. Многие страховые компании, например, обзавелись собственными клиниками, что законодательно запрещено в Европе: ведь страховщик объективно заинтересован в том, чтобы лечить пациента не получше, а подешевле. Если убрать все эти огрехи, страховая система окажется вовсе не такой страшной.

— Этические представления наших врачей тоже устарели? И все ли, что приемлемо для западного человека, устроит российского пациента?

— В Советском Союзе вопросы врачебной этики никогда специально не обсуждались, потому что подменялись так называемой коммунистической моралью. С тех пор ситуация, собственно, не изменилась. Я и сейчас по целому ряду законов — о милиции, об оперативно-розыскной деятельности — обязан предоставлять силовикам сведения, которые составляют врачебную тайну. В Европе для этого нужно, по крайней мере, решение суда. Но, конечно, в западных практиках тоже не все совершенно. Например, в Европе и США, если врач обнаруживает у пациента неизлечимое заболевание, он обязан сообщить ему об этом. Более того, уточнить, сколько времени еще осталось у больного. В противном случае родственники пациента вправе подать на медика в суд, ведь из-за молчания врача больной мог не написать завещания или не закончить других, важных для семьи дел. Я внутренне не хочу соглашаться с таким подходом. Хорошо помню, что Прометей кроме похищения огня совершил еще один подвиг — сжег Книгу судеб, где каждый человек узнавал отпущенный ему срок. Сжег, потому что счастье — в неведении. Когда пациенту говоришь, что надежды нет, он обычно отчаивается и ждет смерти, чем только приближает ее. Поэтому за 30 лет своей врачебной деятельности я открывал больному смертельный диагноз только в том случае, если все-таки оставался шанс на излечение и человека нужно было уговорить, предположим, сделать операцию. В других случаях — врал во спасение. И я счастлив, что в России у врачей пока осталась эта свобода выбора. Не удивительно, что многие мои иностранные коллеги, которые работали в России, чувствовали себя здесь очень комфортно и вынесли даже нечто положительное. Но, как всегда, хочется не вспоминать свои сильные стороны, а задуматься о тех, которые никуда не годятся, чтобы хоть что-то успеть исправить. Ведь в медицине любой недочет — это сотни жизней. Приходится быть критичным.