На Западе врачи свободнее от контроля своих коллег, в России — от воли пациентов. О специфике двух представлений об этике "Огонек" поговорил с заслуженным врачом РФ Леонидом Печатниковым, президентом "Европейского медицинского центра" и директором департамента по медицинскому обслуживанию и допинг-контролю Оргкомитета XXII Олимпийских игр в Сочи
— Когда смотришь фильмы вроде "Доктора Хауса", кажется, что зарубежные врачи гораздо свободнее в выборе лечения пациента, общении с ним, чем их российские коллеги. Такая картина соответствует реальности?
— Надо заметить, что этот сериал, в принципе, очень правдоподобен. Во всяком случае, он показывает, что такое западный доктор — это человек, который готов к самостоятельной работе и несет персональную ответственность перед пациентом. Дело в том, что у нас в той же больнице существует некая вертикаль профессиональной власти: есть лечащий врач — он ведет больного, но есть еще заведующий отделением, который совершает обход, и заведующий кафедрой, который тоже контролирует лечение, если речь идет о клинических больницах. В результате лечащий врач не до конца свободен в своих действиях: его в любой момент может подкорректировать завотделением и он будет обязан выполнить указания. На Западе такого нет, там, конечно, тоже существует должность "руководитель отделения", но его обязанности — исключительно административные. Профессиональные советы начальства западный врач может игнорировать. Поэтому лицензируется там деятельность не всего учреждения — больницы, а конкретного доктора. И столкнувшись с недовольным пациентом, он лично рискует лишиться права на работу. Отсюда рождается и большая свобода, но и большая ответственность.
— Если завтра Россия перейдет на лицензирование конкретных врачей, а не учреждений, готовы ли окажутся наши медики?
— Идея многим, конечно, покажется привлекательной. Ведь врач, по сути, так же, как художник или адвокат,— это человек свободной профессии. Мы люди искусства. И большая свобода нам только на пользу: в идеале каждый из нас должен иметь свою лицензию и просто снимать кабинет в лечебном учреждении. Однако если смотреть правде в глаза, к идеалу мы не готовы, не всем хватает квалификации. Проблема возникла не в 1990-е, как принято думать, а в середине 1970-х: именно тогда многие из тех, кто оканчивал медвуз и готовился к профессорско-преподавательской карьере, шли в аспирантуру не по призванию, а за престижем и длинным рублем. Ведь в советское время место заведующего кафедрой было не только престижным, но и высокооплачиваемым — около 500 рублей. В результате через 30 лет мы получили целые плеяды профессоров — детей бывших партийных работников и сотрудников тех же вузов, которые только писали диссертации и не знают, что такое клиническая практика. Многому ли могут научить эти люди? Поэтому уровень подготовки врачебного состава заметно деградировал. А те, кто мог бы научить ребят, сегодня уже не хотят идти в преподаватели — там теперь другая крайность: ни денег, ни престижа.
— Чему же нужно научить наших врачей, чтобы они соответствовали западным стандартам?
— Начнем с того, что за рубежом учатся в два раза дольше. Дипломированный доктор, перед тем как получить собственную практику, проходит резидентуру у старшего коллеги — кого-нибудь вроде доктора Хауса. И тот уже решает, когда его ученик достигнет самостоятельности, но в любом случае для резидентуры требуется не меньше четырех лет. И требования, конечно, совсем другие. Например, кардиолог обязан сам принять пациента, сделать УЗИ, ЭКГ, провести коронарографию, а если надо, то и вставить стент в коронарную артерию. У нас бы этим занимались четыре разных человека! Выгода налицо, поэтому никого не удивляет, что такой специалист может много получать. И конечно, это повышает уровень ответственности, ведь доктор уже не может сказать, что неправильно лечил больного, так как специалист по УЗИ чего-то не увидел. Но подготовкой специалистов такой квалификации у нас практически не занимаются.
— Есть ли смысл заводить таких высококлассных специалистов в каждой поликлинике?
— Это единственный способ начать нашим поликлиникам доверять, потому что сейчас они не способны на серьезное лечение и живут по принципу "в стационаре разберутся". Другое дело, что нам не нужно так много узких специалистов, потому что большинство работы, которой сейчас загружены наши лоры, кардиологи, офтальмологи и другие, может выполнять врач общей практики. Сегодня терапевт в поликлинике работает как диспетчер: болит ухо — он направляет к лору, проблема с суставом — к ортопеду и так далее. Это совершенно бессмысленно и крайне затратно. В действительности он должен сам решать до 80 процентов всех проблем, которые возникают у пациента в повседневной жизни. Вплоть до мелких операций, вроде вросшего ногтя. Это разгрузит наиболее дорогих — узких — специалистов и даст возможность попасть к ним тем больным, кому на самом деле нужна специализированная помощь.
— По сути, вы говорите об институте семейных докторов, который появился в другой культуре и рассчитан на партнерские отношения между врачом и пациентом. Мы сможем к нему привыкнуть?
— Врач общей практики на Западе — это действительно некто вроде доктора Ватсона до знакомства с Шерлоком Холмсом. От него нет тайн, он лечит семьи на протяжении нескольких поколений. Особая социальная реальность. В "Европейском медицинском центре" со мной уже 12 лет работает коллега-француз, и его, например, очень обижает представление, что мы продаем медицинские услуги. Тьерри Моне считает, что в нашей деятельности уже давно главное — не услуги, а отношение. Мы продаем отношение между врачом и пациентом и конкурируем с другими центрами в качестве этого отношения, услуги же — всегда на высоте. Я думаю, пациент быстро привыкнет к такому вниманию и будет им доволен, если, конечно, попадет к хорошему профессионалу. Для врачей все немножко сложнее, потому что им придется теснее общаться с пациентами, забыть о корпоративной солидарности и других вещах, которые сейчас "защищают" их от больных. К врачам появится гораздо больше претензий и, конечно, судебных исков — далеко не всегда оправданных, уйти от которых будет сложнее, чем сейчас. Это проблема большей личной ответственности.
Леонид Печатников
— Здесь есть и экономические сложности, потому что описанная вами система работает в странах со страховой медициной. Можно ли сделать ее доступной для большинства россиян?
— Единственная европейская страна, перенявшая опыт СССР в здравоохранении,— это Великобритания. И там сейчас серьезные проблемы: чтобы попасть к тому же кардиологу, можно прождать полгода. Другие страны нашли компромиссные варианты и во многом выиграли. Просто нужно грамотно продумывать медицинское страхование, ведь наше ОМС — это просто насмешка. Себестоимость лечения пациента в больнице существенно выше, чем его тарифы, и все "дыры" врачи вынуждены латать, выпрашивая деньги из бюджета. От этого плохо не только докторам, но и пациентам. Например, если человек пролежал в больнице меньше двух дней, страховая компания вообще не оплачивает его пребывание. В результате у нас людей с воспалением легких держат в стационаре по три недели. А в действительности их можно отпускать лечиться домой через 48 часов, как делают, например, у нас в центре. Россия по-прежнему в самом начале пути, и рынок медицинского страхования крайне не урегулирован. Многие страховые компании, например, обзавелись собственными клиниками, что законодательно запрещено в Европе: ведь страховщик объективно заинтересован в том, чтобы лечить пациента не получше, а подешевле. Если убрать все эти огрехи, страховая система окажется вовсе не такой страшной.
— Этические представления наших врачей тоже устарели? И все ли, что приемлемо для западного человека, устроит российского пациента?
— В Советском Союзе вопросы врачебной этики никогда специально не обсуждались, потому что подменялись так называемой коммунистической моралью. С тех пор ситуация, собственно, не изменилась. Я и сейчас по целому ряду законов — о милиции, об оперативно-розыскной деятельности — обязан предоставлять силовикам сведения, которые составляют врачебную тайну. В Европе для этого нужно, по крайней мере, решение суда. Но, конечно, в западных практиках тоже не все совершенно. Например, в Европе и США, если врач обнаруживает у пациента неизлечимое заболевание, он обязан сообщить ему об этом. Более того, уточнить, сколько времени еще осталось у больного. В противном случае родственники пациента вправе подать на медика в суд, ведь из-за молчания врача больной мог не написать завещания или не закончить других, важных для семьи дел. Я внутренне не хочу соглашаться с таким подходом. Хорошо помню, что Прометей кроме похищения огня совершил еще один подвиг — сжег Книгу судеб, где каждый человек узнавал отпущенный ему срок. Сжег, потому что счастье — в неведении. Когда пациенту говоришь, что надежды нет, он обычно отчаивается и ждет смерти, чем только приближает ее. Поэтому за 30 лет своей врачебной деятельности я открывал больному смертельный диагноз только в том случае, если все-таки оставался шанс на излечение и человека нужно было уговорить, предположим, сделать операцию. В других случаях — врал во спасение. И я счастлив, что в России у врачей пока осталась эта свобода выбора. Не удивительно, что многие мои иностранные коллеги, которые работали в России, чувствовали себя здесь очень комфортно и вынесли даже нечто положительное. Но, как всегда, хочется не вспоминать свои сильные стороны, а задуматься о тех, которые никуда не годятся, чтобы хоть что-то успеть исправить. Ведь в медицине любой недочет — это сотни жизней. Приходится быть критичным.
Квадратура этики
Детали
На Западе врачебная этика практически возведена в ранг отдельной науки. Вот как Дэвид Сидхаус, профессор Стратфордширского университета (Великобритания), автор 14 (!) учебников по медицинской этике, объясняет взаимосвязь между этическими нормами и принятием наиболее правильного решения в своей книге "Этика: сердце здравоохранения". Этическая схема Сидхауса состоит из 20 ячеек, расположенных в виде четырех разноцветных квадратных колец. Внешнее (черное) кольцо обозначает различные обстоятельства, в которых оказывается каждый врач. Следующее (зеленое) кольцо — результат его работы и приоритеты лечения. Красные ячейки показывают обязанности врача, составляющие его профессиональный долг. Внутренний (голубой) блок ячеек — это цели врачебной деятельности. На основе этой схемы была даже придумана компьютерная программа для определения этичности того или иного действия врача. Отдавая должное системности мышления американского специалиста, стоит только на секунду вообразить его — вместе с его схемой — в российских условиях, чтобы понять, до какой степени медицинская этика относительна.
