На прошедшей неделе исполнилось 25 лет с момента начала работы специализированной выездной кардиореанимационной бригады Института сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева. Эта бригада выезжает к больным с диагнозом "острый инфаркт миокарда" и делает для них доступным такой метод восстановления кровоснабжения сердечной мышцы, как ангиопластическая операция на венечных сосудах. Специальный корреспондент Ъ МИХАИЛ Ъ-КИРЦЕР встретился с научным руководителем бригады, директором центра интервенционной кардиоангиологии ДАВИДОМ ИОСЕЛИАНИ.
Несколько слов о том, что такое инфаркт миокарда. Сердечная мышца снабжается кровью через венечные (коронарные) артерии. Если просвет одной из этих артерий на значительное время (свыше полутора часов) перекрывается полностью или частично тромбом, участок сердечной мышцы, за питание которой отвечает перекрытый сосуд, начинает отмирать. Этот некроз и называется инфарктом. И если раньше инфарктами болели в основном люди старшего и среднего возраста, то сейчас нередки случаи, когда сердце отказывает у совсем молодых людей, в возрасте 20 лет и даже раньше! Факторы, способствующие развитию сердечных болезней, — курение, избыточный вес, повышенное давление и сидячий образ жизни. Строгой корреляции между стрессами и сердечными болезнями установить пока не удалось, однако на эмпирическом уровне ясно, что сильное нервное напряжение негативно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы. Известно, что сердечно-сосудистые патологии сейчас стали главной причиной смерти людей во всем мире.
Последнее обстоятельство и послужило причиной создания кардиореанимационной бригады — ведь чем быстрее специалист начнет лечение инфарктного больного, тем лучше прогноз. А бригада на специально оборудованной машине доставляет больных в Московский научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии, который создан на базе 15-й городской больницы. В этом центре лечат не только острые инфаркты миокарда, но и делают плановые операции на венечных сосудах сердца при различных патологиях.
Известно, что если лечение начать в первые 6-8 часов, зону некроза можно значительно уменьшить. Обычно больных инфарктом лечат терапевтическими методами — постоянным вливанием нитроглицерина, а также препаратов, способствующих снижению свертываемости крови. Хирурги-ангиологи предлагают иной способ, связанный с оперативным вмешательством — этот способ в последние годы находит все большее число сторонников в мире. Наименее травматичный из оперативных методов таков: через бедренную артерию к сердцу под контролем рентгеновского аппарата подводится специальный катетер с баллончиком на конце. Этим катетером врач проходит образовавшийся тромб, раздувает баллончик, разрушая тромб и восстанавливая нормальный кровоток. В сочетании с традиционно назначаемыми препаратами, снижающими свертываемость крови, такое вмешательство, как правило, дает положительный эффект.
Следует отметить, что среди послеоперационных осложнений встречается и такое неприятное, как реакклюзия — обратное схлопывание сосуда после вывода оттуда баллончика. Случаев таких — 2-3%, и они очень часто оканчиваются смертью больного. Однако положительный эффект от операции наблюдается несравненно чаще, и в целом смертность от очень тяжелого заболевания значительно снижается.
В некоторых случаях хирурги устанавливают в просвет больного сосуда проволочный протез, который поддерживает сосуд в раскрытом состоянии и не позволяет ему схлопываться. Однако это метод сложный и травматический.
Другое вмешательство, помогающее инфарктным больным — контрапульсация. В просвет аорты (от нее как раз и отходят венечные сосуды) вводится баллончик, который осуществляет вспомогательное кровообращение. Аппарат, синхронизируя свою работу с ритмом сердечных сокращений, надувается в момент диастолы (то есть расслабления сердца) и сдувается в момент систолы (то есть сокращения сердца). Таким образом деятельность баллончика снижает нагрузку на миокард, что опять-таки повышает шансы на выздоровление больного. Этот метод даже дает возможность пациентам, перенесшим обширный инфаркт, дождаться донорского сердца. Этот же метод используется и в случаях, когда надо перевезти тяжелого кардиологического больного из одной клиники в другую. Впервые в России этот метод освоила как раз бригада кардиореанимации Института сердечно-сосудистой хирургии им. Бакулева.
Несколько слов о тромбах. Они не возникают на пустом месте — как правило, причиной тромбоза становится атеросклеротическая бляшка. Что же касается тромбов, которые отрываются из пораженных тромбофлебитом или варикозным расширением вен конечностей, то они не могут стать причиной закупорки венечных сосудов — из вен тромбы с током крови попадают сперва в сердце, затем в легочную артерию, затем в капиллярную сеть, окутывающую легкие. Пройти сквозь эту сеть ни один тромб не может — слишком мал просвет капиллярных сосудов. Другое дело, что тромбы могут послужить причиной эмболии легочной артерии, что может стать причиной скоропостижной смерти еще вероятней, чем инфаркт. А закупорка более мелких сосудов легких может привести к такому неприятному заболеванию, как инфаркт легочной ткани.
Рекомендации по поводу тромбозов и тем, у кого атеросклероз, и тем, у кого флебиты и варикозные расширения вен, одинаковы — необходимо контролировать свертываемость крови (делать так называемые коагулограммы), а также принимать препараты, понижающие свертываемость. Наиболее простой из них — аспирин, причем для достижения лечебного эффекта достаточно принимать по половине таблетки (четверти грамма) в день, разбив их на три-четыре приема.
В прежние времена был распространен такой вид помощи инфарктным больным, как направленный тромболизис. Через тот же катетер в коронарную артерию вводились специальные препараты, которые уничтожали тромб. Однако на введение тромболитических растворов уходит от 40 минут до 1,5 часов, а при инфаркте миокарда зона некроза за это время заметно расширяется. Поэтому популярность этого метода снижается.
Все эти мероприятия — вещь крайне недешевая. Одни только специальные катетеры стоят от ста до восьмисот долларов за штуку. Дорога и рентгеновская аппаратура, без которой внутрисосудистая операция попросту невозможна.
И тем не менее следует отметить, что операции на открытом сердце гораздо дороже, хотя и применяются в той же 15-й больнице в тех случаях, когда заранее известно, что внутрисосудистые операции не дадут эффекта.