То, о чем так много говорилось два года назад, когда принимался закон "О медицинском страховании граждан в РФ" и разрабатывались нормативные документы, регламентирующие взаимоотношения между его субъектами, начиналось незаметно. В 1994 году вместе с медицинской картой поликлиники стали выдавать гражданам страховые полисы. Казалось, для потребителей медицинских услуг введение обязательного медицинского страхования в общем ничего не изменило. Однако на самом деле изменилось главное: сама схема финансирования лечебных учреждений, которые теперь получают средства не просто "на жизнь", а за фактически предоставленные услуги. Пока рано судить, плохо или хорошо функционирует система обязательного страхования. Вместе с тем на рассмотрении Государственной думы уже находятся два проекта изменений к закону "О медицинском страховании граждан в РФ", один из которых предполагает кардинальное изменение существующей модели обязательного медицинского страхования.
Как это все начиналось
Закон "О медицинском страховании граждан в РФ" был принят в конце 1992 года. 1993 год ушел на внесение изменений в этот закон и подготовку нормативных документов, регулирующих взаимоотношения между субъектами обязательного страхования. Существовало довольно много вопросов, которые следовало так или иначе разрешить. Например, определение порядка предоставления медицинских услуг, согласно которому клиент или получил бы право обращаться в любые медицинские учреждения, или имел бы возможность пользоваться услугами только тех учреждений, с которыми страховая компания имеет договоры, или даже одного конкретного медицинского учреждения. Первый вариант, более удобный для клиентов, невыгоден страховщику, поскольку цены на свои услуги медицинские учреждения устанавливают самостоятельно и иногда необоснованно завышают. К тому же очевидно, что при принятии первой модели все граждане обращались бы в медицинские учреждения с более-менее приличным уровнем медицинского обслуживания, и такие клиники испытывали бы явную перегрузку, тогда как остальные пустовали. Законодатели решили пойти по наиболее простому пути: клиенты обязательного медицинского страхования остались в тех же лечебных учреждениях, в которых лечились и раньше.
Базой для проведения обязательного медицинского страхования стали принимаемые городскими и областными властями территориальные программы — проще говоря, перечень медицинских услуг, которые должны предоставляться по программе обязательного страхования. Кроме того, местные советы утверждали порядок проведения обязательного страхования и страховые компании, которым предоставлялось право этим страхованием заниматься.
Общая схема проведения обязательного медицинского страхования выглядит следующим образом. В системе работают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, занимающийся финансированием затрат на федеральные программы здравоохранения, а также выпускающий ведомственные акты, касающиеся обязательного медицинского страхования, и территориальные фонды. Учредителями территориальных фондов являются местные органы исполнительной и законодательной власти. Из 3,6% от фонда заработной платы, отчисляемых предприятиями на обязательное медицинское страхование, 0,2% поступают в Федеральный фонд, 3,4% — в территориальный фонд. Средства, поступившие в территориальные фонды, передаются страховщикам согласно принятой на данной территории схеме финансирования обязательного медицинского страхования. Например, в Москве страховые компании, получив счета от медицинских учреждений, направляют их в территориальный фонд, который на основании этих документов рассчитывается со страховщиками. Страховщики, в свою очередь, переводят эти деньги лечебным учреждениям, оставляя в своем распоряжении 2,8% объема страховых взносов на ведение дела. В Московской области все происходит несколько по-другому: средства, поступившие в территориальный фонд, сразу же распределяются между страховыми компаниями согласно так называемому "подушевому нормативу" затрат на обязательное медицинское страхование, и в дальнейшем страховщики рассчитываются с лечебными учреждениями уже самостоятельно.
Вариант первый: сам себе страховщик
Поскольку практическое внедрение системы обязательного медицинского страхования началось лишь в 1994 году, оценить эффективность этой реформы пока довольно сложно. Среди положительных моментов стоит отметить следующие. В ряде субъектов федерации значительно возрос объем средств, зарабатываемых лечебными учреждениями и медицинскими работниками, началось закрытие нерентабельных и не пользующихся спросом лечебных учреждений. Местные органы исполнительной власти наконец получили реальную картину стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования и в целом затрат на здравоохранение и могут своевременно планировать выделение средств для обеспечения медицинской помощи. Контроль за качеством и объемом оказанной медицинской помощи со стороны экспертов страховых медицинских организаций, порой вызывающий недовольство со стороны органов управления здравоохранения и врачей, безусловно способствует повышению качества медицинской помощи.
Несмотря на это авторы одного из проектов "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ 'О медицинском страховании граждан в Российской Федерации' предлагают в корне изменить существующую модель обязательного медицинского страхования, ссылаясь на то, что она требует слишком многих затрат и к тому же позволяет бесконтрольно расходовать средства фондов обязательного медицинского страхования.
Согласно замыслу авторов проекта, учредителями фондов обязательного медицинского страхования вместо местных органов законодательной и исполнительной власти нужно сделать местные управления здравоохранения. Кроме того, за органами здравоохранения предлагается закрепить и функции страховщика. Таким образом, страховые медицинские организации отстраняются от проведения обязательного медицинского страхования, а распределением средств, поступающих в территориальные фонды обязательного страхования между лечебными учреждениями, будут заниматься управления здравоохранения.
Итак, медицинское страхование предполагается свести к модели, которая имела место в системе организации здравоохранения СССР и со страхованием не имеет ничего общего. Недостатки такой системы известны достаточно хорошо: помимо отсутствия заинтересованности врачей в оказании медицинской помощи это и низкая заработная плата медицинского персонала, и создание многочисленных и неэффективных ведомственных структур здравоохранения. Очевидно, что введение такой схемы отбросит здравоохранение на несколько лет назад.
Вариант второй: клиент сможет выбрать страховую компанию
Еще один проект, находящийся в настоящее время на рассмотрении в Государственной думе, не предполагает кардинального реформирования существующей системы обязательного медицинского страхования. В то же время некоторые положения проекта довольно серьезно меняют существующую систему обязательного медицинского страхования.
Прежде всего, в проекте поправок к закону предполагается записать право граждан выбирать страховую медицинскую организацию, медицинское учреждение и врача. Это предложение оценивается экспертами неоднозначно. Безусловно, право выбора страховой компании повысит конкуренцию между страховщиками, а значит, и заставит их более внимательно относиться к клиентам. В то же время выбор медицинского учреждения и врача сейчас едва ли возможен: очевидно, что большинство застрахованных предпочтут обращаться в престижные медицинские учреждения, у которых не хватит мощностей для обслуживания всех желающих. Как бы ни был плох принцип прикрепления к лечебным учреждениям по месту проживания, в настоящее время едва ли есть возможность заменить его на иной.
В то же время проект содержит несколько моментов, которые оцениваются большинством экспертов положительно. За страховыми компаниями предлагается закрепить право предъявлять судебные иски частным и юридическим лицам по поводу возмещения вреда, причиненного по их вине здоровью застрахованных. В законе предполагается записать, что страховая компания может контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, а также защищать интересы застрахованных в соответствии с договором медицинского страхования.
Медицинским страховым компаниям также предлагается разрешить заниматься личным страхованием. Действительно, и медицинское, и личное страхование направлены на защиту застрахованного в случае ухудшения здоровья. Как свидетельствует мировой опыт, обычно клиенты покупают полисы медицинского и личного страхования в одних и тех же страховых фирмах.
Какой из проектов поправок к закону в конце концов будет принят Думой, судить сложно. Однако большинство наблюдателей склоняются к тому, что сохранение существующей системы обязательного медицинского страхования в любом случае лучше, чем возвращение к уже доказавшей свою беспомощность системе государственного здравоохранения.
ЛЮДМИЛА Ъ-ВИКТОРОВА