Препаратная несовместимость

Употребление антихолинергических препаратов существенно повышает риск инфарктов и инсультов. К таким выводам пришли ученые из Национального университета Тайваня и Университета Иллинойса в США, проанализировав несколько десятков тысяч историй болезни пожилых пациентов. Его результаты также актуальны и для РФ, где доля пациентов пожилого возраста, которые одновременно принимают пять и более лекарств (полипрагмазия), может достигать 60%.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Назначение препаратов пожилым пациентам в большом объеме — распространенная практика во всем мире. Врачи стремятся сделать как лучше — среагировать на жалобы человека в возрасте. Поэтому при, например, слишком активной перистальтике кишечника назначают домперидон, а если человека подташнивает — выписывают метоклопрамид. Все это — так называемые антихолинергические препараты, одни из самых часто назначаемых возрастным пациентам. Они блокируют действие нейромедиатора ацетилхолина и тем самым подавляют парасимпатическую нервную систему, благодаря чему применяются в различных областях медицины: для лечения бронхиальной астмы и хронической обструктивной болезни легких, психических расстройств, воспалительных заболеваний кишечника, болезни Паркинсона, спазмов сосудов, недержания мочи. Антихолинергическими эффектами могут обладать антидепрессанты, нейролептики, антигистаминные средства, диуретики и др.

Но, как и все лекарственные средства, они имеют побочные эффекты, самыми частыми из которых являются задержка мочи, запоры, сухость во рту, снижение когнитивных функций, возрастание риска падений и, как следствие, переломов. Как показали результаты исследования «Связь между недавно возросшей антихолинергической нагрузкой и риском острых сердечно-сосудистых событий», которое провели исследователи из Национального университета Ченг Кунг на Тайване и Университета Иллинойса в США, теперь в перечень нежелательных явлений также необходимо внести и инфаркты, инсульты и аритмии. В основе исследования — истории болезни более чем 317 тыс. пожилых (старше 65 лет) пациентов из национальной базы данных Тайваня (TNHIRD).

Исследователи изучили антихолинергическую нагрузку (кумулятивный побочный эффект принимаемых ими препаратов) этих пациентов, которые были госпитализированы по причине острых сосудистых событий. Выяснилось, что наиболее часто назначаемыми препаратами с антихолинергической активностью были антигистаминные препараты (68,9%), желудочно-кишечные спазмолитики (40,9%) и диуретики (33,8%). В результате исследователи обнаружили связь между недавним назначением препаратов этой группы и повышенным риском острых сердечно-сосудистых событий. И чем выше была антихолинергическая нагрузка, тем выше был этот риск. Авторы работы отмечают, что полипрагмазия связана с различными непредвиденными клиническими последствиями, причем ее распространенность среди пожилых людей достигает 90%.

Причины полипрагмазии известны. Назначая препараты, врачи порой не учитывают назначения своих коллег, лекарственную совместимость, наличие сопутствующих хронических заболеваний, а нередко не уделяют сбору анамнеза должного внимания. Нередко и сами пациенты на приемах не считают нужным сообщить, что наблюдаются по поводу другого заболевания. Кроме того, взаимодействие многих лекарств плохо изучено. Например, что у пациентов с сахарным диабетом повышается риск заражения туберкулезом, но ряд противотуберкулезных препаратов может вступать в нежелательное взаимодействие с лекарствами от диабета. Противовоспалительные препараты могут снижать эффективность препаратов для лечения артериальной гипертонии, а одновременный прием препаратов от изжоги может нарушать всасывание других лекарств из желудочно-кишечного тракта, тем самым снижая их эффективность.

Если говорить о ситуации в России, то на конференции, посвященной коморбидному больному, которая прошла в Москве в сентябре 2017 года, были оглашены такие экспертные оценки: частота встречаемости двух и более хронических диагнозов у пожилых пациентов составляет 94,2%. Чаще всего встречаются комбинации из двух-трех нозологий, но в единичных случаях (до 2,7%) у одного пациента сочетаются до шести-восьми заболеваний одновременно. А каждое хроническое заболевание влечет за собой назначение лекарств, чаще всего нескольких.

В 2019 году закончился сбор данных в российское исследование «ЭВКАЛИПТ», которое проводили совместно сотрудники РГНКЦ РНИМУ им. Н. И. Пирогова и ВШЭ с целью оценить масштабы полипрагмазии (приема пяти и более лекарственных средств) у россиян старше 65 лет. Как рассказала “Ъ” заведующая лабораторией клинической фармакологии и фармакотерапии РГНКЦ РНИМУ им. Н. И. Пирогова Ирина Малая, предварительные данные таковы: пять и более ЛС получали 62% на выборке из более чем 4 тыс. пожилых россиян из 11 регионов России. Данные продолжают анализироваться. «Чем старше возрастная группа, тем больше доля таких пациентов. В среднем, по нашим подсчетам, пациент пожилого возраста получает 5,4 препарата, медиана — от 4 до 7»,— отметила она.

По оценкам руководителя отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности ФГБУ «НМИЦ кардиологии» Минздрава Сергея Терещенко, распространенность полипрагмазии среди пожилых пациентов в России может достигать 60%. Однако он подчеркивает, что сегодня есть две трактовки термина «полипрагмазия», но ему ближе, когда под ним подразумевается назначение пациенту двух и более препаратов с одинаковым механизмом действия: «Например, когда человеку назначают сразу два бета-блокатора или бета-блокатор и антагонист кальция, который тоже снижает частоту сердечных сокращений. Когда пациент получает просто много лекарств (например, при сердечной недостаточности ему нужно минимум четыре препарата, воздействующих на различные патогенетические звенья) — это уже полифармация. Нередко больные получают препараты без показаний, на всякий случай: а вдруг разовьется кровотечение? А вдруг малярия? По зарубежным данным, пациенты с сердечной недостаточностью в 60% получают необоснованно ненужные лекарственные препараты. У нас практически всем подряд выписывают нестероидные противовоспалительные средства, а они влияют на почки, задерживают жидкость, повышают риск поражения ЖКТ».

По словам Ирины Малой, назначение терапии пациентам старшего возраста во многом зависит от квалификации врача и от того, насколько грамотно он оценивает риски лекарственных взаимодействий: «Однако надо учитывать, что наши пожилые пациенты идут к разным специалистам и каждый врач старается из лучших побуждений назначить оптимальное с его точки зрения лечение. К сожалению, иногда это происходит некоординированно и назначения разных специалистов могут противоречить одно другому. Поэтому особое значение сегодня приобретает роль гериатра. Лечение пожилого пациента — мультидисциплинарная задача, в идеале все назначения должен координировать гериатр, который учитывает особенности пожилых пациентов и риск лекарственных взаимодействий. При необходимости он проводит и коррекцию полипрагмазии».

Отдельной проблемой Ирина Малая считает распространенную в РФ практику назначения препаратов с недоказанной пользой: «Это огромная проблема, и в этой сфере должен кто-то навести порядок, но думаю, это не только задача регулятора». Последствий полипрагмазии достаточно много. «Есть данные о том, что у пациентов, принимающих большое количество ЛС, выше риск смерти от всех причин,— продолжает Ирина Малая.— Но тут надо учитывать две стороны одной медали: больше препаратов часто принимают более тяжелые больные. Среди других последствий можно выделить и нежелательное лекарственное взаимодействие, и повышение стоимости лечения, что, в свою очередь, снижает приверженность лечению: нередко пациенты сами себе отменяют дорогие препараты или регулируют их прием по своему усмотрению. Ряд препаратов, в том числе антихолинергических, повышает риск падений, что, в свою очередь, увеличивает и риск госпитализаций. Одно из европейских исследований показало, что причиной большого количества госпитализаций пожилых людей стало развитие нежелательных эффектов на фоне лекарственной терапии. Когда пациенту выписывают большое количество препаратов, часто встречаются нерациональные назначения ЛС. Нерациональным может быть и назначение лекарств с доказанной эффективностью, но совершенно не показанных конкретному пациенту в конкретной ситуации. Все вместе это ведет к снижению качества жизни».

Решение этой проблемы, по мнению Ирины Малой, возможно только совместными усилиями пациента, врача и системы здравоохранения. Так, пациент должен четко следовать рекомендациям врача и избегать самолечения. Идеально, если после посещения нескольких специалистов и получения их назначений он обратится за вердиктом к врачу семейной практики, терапевту либо гериатру, чтобы финализировать схему лечения.

В свою очередь, от врачей требуется повышенное внимание к этой проблеме, тщательный сбор анамнеза, учет назначений коллег и в целом командный подход к лечению пожилого пациента. Система здравоохранения должна повышать преемственность в лечении и повышать значимость гериатрической и социальной службы.

Фармотрасль в последние годы предлагает свои пути решения проблемы полипрагмазии созданием препаратов, которые называют полипилами (когда несколько действующих веществ присутствуют в одной таблетке, например аденоблокаторы для снижения давления и статины для снижения уровня холестерина). По словам главы компании «Гедеон Рихтер» в России Атиллы Варади, их создание — задача современной фармотрасли: «Это непросто, поскольку разные лекарства имеют разные периоды всасывания, по-разному реагируют на действующие вещества в крови. Однако врачи отмечают, что такие препараты скорее упрощают жизнь пациенту, но не снижают риска лекарственных взаимодействий.

Арина Петрова