В России общий риск смерти от рака составляет около 60%, что выше, чем в Великобритании и Соединенных Штатах, где данный показатель составляет 40% и 33% соответственно. Основные причины столь высокой смертности онкобольных в России — экономическое неравенство, а также недостаток доступных диагностических центров. Одним из первых шагов в этом направлении может стать создание по принципу проектного финансирования онкологических центров для раннего выявления и лечения онкозаболеваний. Планируется, что два первых онкоцентра, построенных по такой схеме,— в Балашихе и Подольске Московской области — примут пациентов уже в 2017 году.
Онкоцентр "под ключ"
В мировой практике для реализации масштабных и капиталоемких проектов схемы проектного финансирования используются давно и успешно. В том числе в сфере здравоохранения. В России такая схема — сравнительно новое направление. Тем более в здравоохранении. Однако перспективы применения проектного финансирования в России могут быть вполне оправданны — во-первых, экономическим кризисом, который сегодня переживает страна, и, во-вторых, это может стать возможностью для граждан получить медицинские услуги при сегодняшнем недофинансировании сферы здравоохранения.
Ситуация даже в столичном регионе далека от идеальной. Сегодня в Москве и области работает всего десять позитронно-эмиссионных томографов (ПЭТ-сканеры). При максимальной загрузке всех этих сканеров и их работе в две смены количество обследований не превысит 30 тыс. в год. По самым же приблизительным оценкам, потребность Москвы и области в таких исследованиях составляет от 70 тыс. до 150 тыс. в год. То есть для покрытия потребности в диагностике онкологических заболеваний только в Московском регионе необходимо функционирование еще около 20 дополнительных ПЭТ-сканеров.
Впрочем, низкая доступность для населения ранней диагностики онкозаболеваний связана также с тем, что большинство работающих исследовательских центров рассчитаны не на среднестатистическую платежеспособность. Например, по Москве цена такого исследования начинается в среднем от 40 тыс. руб.
Выступив инициатором проекта по строительству онкоцентров в Подольске и Балашихе, в правительстве Московской области решили, что наиболее правильным будет реализовать проект по схеме проектного финансирования на принципах государственно-частного партнерства. Такой подход предусматривает проведение конкурса, победитель которого должен разработать проект онкоцентра, построить его, оснастить, подобрать и обучить персонал и эксплуатировать учреждение в течение срока, оговоренного в концессионном соглашении.
Победителями концессионного конкурса, который в 2014 году провело правительство Московской области, стали две проектные компании: "ПЭТ-Техноложи Подольск" и "ПЭТ-Техноложи Балашиха". Согласно концессионным соглашениям, которые были заключены между этими компаниями и правительством Московской области, инвесторы обязаны в течение 26 месяцев спроектировать объект, привлечь финансирование на его строительство, построить и ввести в эксплуатацию во втором квартале 2017 года. Срок концессионного контракта — 12 лет от даты его подписания. При этом с момента создания онкорадиологических центров право собственности на недвижимое и движимое имущество в составе центров будет принадлежать Московской области.
Планируется, что построенные центры радиологической медицины войдут в один онкологический кластер, в который будет интегрирован уже существующий в Балашихе онкологический центр. Оборудование онкорадиологического центра будет включать в себя: комбинированные ПЭТ/КТ-сканеры, комбинированный ОФЭКТ/КТ-сканеры, МРТ, КТ, комплексы оборудования для дистанционной лучевой терапии, а также циклотронно-радиохимический комплекс в Балашихе. Общая площадь каждого трехэтажного здания должна составить более 6,7 тыс. кв. м. В настоящее время строители монтируют надземные части зданий.
"Онкорадиологический кластер будет уникален не только для Подмосковья, но и для России: некоторые услуги в России не оказываются на данный момент, некоторые оказываются не в полном объеме. Сочетание ранней диагностики и лечения на разных стадиях в России практически отсутствует,— заявил заместитель председателя правительства Московской области, министр инвестиций и инноваций Московской области Денис Буцаев.— Общий объем капиталовложений составит 4,5 млрд руб. не считая денежных средств на управление этими центрами. Регион в этом отношении предоставляет земельный участок и государственный заказ, то есть объем пациентов, которых мы будем направлять на лечение в центры".
Онкологические центры в Балашихе и Подольске связаны между собой технологически. В составе центра, расположенного в Балашихе, будет работать также циклотронно-радиохимический комплекс по производству радиофармпрепарата (РФП) для нужд обоих центров. Такая схема взаимодействия оптимальна, поскольку циклотрон — крайне дорогостоящее оборудование. При этом РФП — жидкость, содержащая радиоизотопы, излучение которых и регистрирует ПЭТ-сканер,— имеет достаточно короткий срок годности: в течение восьми-десяти часов с момента приготовления РФП теряет свои свойства.
По словам Дениса Буцаева, для жителей Москвы и Подмосковья услуги центров будут предоставляться по полису ОМС, у инвестора же остается возможность работать с пациентами из других регионов, но уже на коммерческой основе. Примерное соотношение количества пациентов на бесплатной и коммерческой основах — 90% и 10% соответственно.
Здоровое партнерство
Финансирование подобных проектов — довольно непростой вопрос, когда речь идет о здравоохранении. Особенность финансирования проектов в медицинской сфере, в отличие от других, заключается в том, что здесь сложно рассматривать проекты, которые сами себя окупают: такие медучреждения, как правило, либо совсем не оказывают услуги в рамках ОМС, либо набор этих услуг крайне ограничен. Это связано с тем, что они ориентируются на целевую аудиторию, которая вполне платежеспособна и готова за качественные услуги платить, и немало. А если рассматривать среднестатистического жителя России с ограниченным бюджетом на медицинские услуги, то учреждения должны работать в рамках ОМС. Но при этом будет покрываться только часть расходов, которые несут медучреждения, но не покроется инвестиционная составляющая. Выходит, что без господдержки такой проект реализовать не получится.
Поэтому и было принято решение финансировать проект по строительству онкоцентров в Балашихе и Подольске на принципах государственно-частного партнерства (ГЧП) в рамках 115-ФЗ "О концессионных соглашениях". С предложением о финансирование проектов выступил Газпромбанк.
Однако сложность состояла в том, что в 2014 году ощутимо выросла стоимость кредитных ресурсов. Получалось, что те параметры, из которых исходили партнеры при организации и проведении конкурсов, не соответствовали сложившимся на финансовом рынке реалиям. "На тот момент ставки превышали то, что было заложено в концессионном соглашении, и необходимо было искать какие-то выходы по снижению стоимости финансирования для заемщиков,— говорит исполнительный директор департамента проектного и структурного финансирования Газпромбанк Иван Потехин.— Поэтому в рамках постановления правительства N1044 мы сначала проанализировали проект, затем подали заявку в межведомственную комиссию, возглавляемую Минэкономразвития, и смогли предоставить долгосрочное проектное финансирование по ставке 11,5%. Что, собственно, позволило буквально спасти проект и приступить концессионерам к строительству объектов".
По его словам, именно использование принципов ГЧП позволило обеспечить привлекательность медицинского проекта как для частных инвесторов, так и для банка, чтобы он мог предоставить долгосрочное финансирование. Особенность программы ОМС заключается в том, что тарифы и государственное задание на бесплатное оказание медицинской помощи устанавливаются ежегодно, при этом инвестиционные проекты характеризуются длительным периодом окупаемости. В результате банк для принятия положительного решения о финансировании медицинских проектов, должен иметь некие гарантии того, что государственные органы смогут обеспечить медицинское учреждение минимально необходимым потоком пациентов за счет территориального фонда ОМС. Данные гарантии Московской области и были прописаны в заключенном концессионном соглашении, что в результате позволит компании-концессионеру компенсировать операционные расходы и расходы по обслуживанию долга.
Итогом достаточно напряженной работы всех сторон над проектом стало то, что строительство онкорадиологических центров в Балашихе и Подольске продолжается без осложнений и в запланированные сроки. Кроме того, на прошлогодней церемонии награждения национальной премии в сфере инфраструктуры "Росинфра" проект подмосковного онкорадиологического кластера победил в номинации "Лучший проект в сфере ГЧП в социальной сфере", а Газпромбанк, предоставившее проекту льготное финансирование, стало лауреатом в номинации "Лучший инвестор в сфере ГЧП".
Иван Потехин с гордостью отмечает: "Подобные проекты мы осуществляли и в сфере дорожной инфраструктуры, и в социальной сфере. Но в медицине это первый проект, который реализуется на принципах государственно-частного партнерства в классическом понимании данного термина. И в этом его уникальность".
Нездоровый рост
В последние 16 лет общая заболеваемость населения России постоянно растет. С одной стороны, это объясняется увеличением количества пожилого населения в стране, с другой — ухудшением здоровья граждан и неэффективностью системы профилактики и лечения заболеваний. По сравнению с "новыми" странами Европейского союза, которые наиболее близки к России по показателям ВВП на душу населения в год (Чехией, Эстонией, Венгрией, Польшей, Словакией, Словенией), смертность в России остается выше в 1,2 раза; по сравнению с развитыми странами Европы эта разница 1,4 раза не в пользу России.
По расчетам экспертов, только для того, чтобы поддерживать уровень здравоохранения в России на существующем уровне и отсрочить разрушение системы, госрасходы на здравоохранение должны вырасти с сегодняшних 3,7% ВВП хотя бы до 5,2%. Для сравнения: в развитых странах Европы уровень расходов составляет 10-12% ВВП.
Качество и доступность диагностической и лечебной помощи остается на низком уровне из-за слабой материально-технической оснащенности и неэффективного использования оборудования. Оснащенность компьютерными томографами в России в 1,2 раза ниже в расчете на 1 млн человек населения, чем в "новых" странах ЕС (соответственно 11,3 и 13,8), магниторезонансными томографами — в 1,7 раза ниже (соответственно 4,0 и 6,7). При этом число исследований на этом оборудовании в 3,5-3,7 раза ниже (в расчете на 1 тыс. человек в год), то есть интенсивность использования оборудования в 2 раза ниже.
По показателям качества медицинской помощи Россия уступает странам ЕС в три раза. Главная причина — снижение уровня подготовки медицинских кадров и слабое внедрение системы непрерывного медицинского образования. Например, российский показатель летальных случаев в больницах пациентов с инфарктами миокарда в среднем в 2,4 раза выше, чем в странах ЕС (17% и 7% соответственно). В каждом шестом случае (около 17%) оказание медпомощи не соответствует установленным стандартам и правилам ФОМС, тогда как в развитых странах следование клиническим рекомендациям составляет 90% и только в 10% случаев зафиксированы факты отклонений.