В июле правительство РФ утвердило "дорожную карту" по повышению доступности наркотических средств и психотропных веществ для обезболивания пациентов и расширило список разрешенных наркотических препаратов для облегчения боли тяжелобольных. Эксперты надеются, что это изменит сложившуюся в России пугающую практику, когда люди, страдающие сильными болями, в частности онкобольные, не могут получить адекватный анальгетик.
Нередко доступ к болеутоляющему закрывают сами врачи, опасаясь проблем со стороны надзорных органов
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ / купить фото
По данным Минздрава России и общественных организаций, сейчас в России около 1 млн человек нуждаются в обезболивании, при этом около 300 тыс. умерли в ожидании лекарств. Согласно заявлениям благотворительных фондов, в прошлом году всего 20% тяжелобольных могли получить доступ к сильнодействующим препаратам.
Власти озаботились этой проблемой в 2014 году после волны самоубийств онкологических больных, которым не удавалось получить сильнодействующие обезболивающие препараты. В конце 2014 года были приняты поправки к закону "О наркотических средствах и психотропных веществах", которые увеличили срок действия рецепта на получение наркотических препаратов с 5 до 15 дней.
Медики и руководители благотворительных фондов настаивали на том, что этой меры недостаточно и нужно создать стратегию на государственном уровне, которая смогла бы решить вопрос доступности лекарственных препаратов.
В итоге, как писал "Ъ", в 2016 году появился проект "дорожной карты", разработанный членами попечительского совета при правительстве РФ, общественными организациями и Минздравом РФ и согласованный с рядом ведомств, в частности, с Минпромторгом, МВД, ФСКН, Росздравнадзором и ФАС. В апреле он был направлен в правительство, а в июле появилось сообщение, что документ, получивший название "Повышение доступности наркотических средств и психотропных веществ для использования в медицинских целях", утвержден.
Согласно "дорожной карте", к ноябрю 2016 года в России ожидается появление базы данных о пациентах, нуждающихся в терапии с использованием наркосодержащих обезболивающих, что должно обеспечить оперативный и полный учет пациентов, помочь определить реальную потребность в обезболивающих, а также обеспечить беспрепятственный доступ пациентов к необходимым лекарствам. Предполагается, что все нуждающиеся будут полностью обеспечены профильными лекарствами до 2018 года.
Дмитрий Ефимов, старший вице-президент фармацевтической компании Stada, генеральный директор АО "Нижфарм", подтверждает, что ситуация острая, но с недавнего времени правительство ведет последовательную работу по ее исправлению, что подтверждает принятие "дорожной карты". "Первые результаты в реальных цифрах уже есть. Выписка опиоидных анальгетиков, по данным Минздрава, растет: по итогам восьми месяцев 2016 года, в сравнении с аналогичным периодом в 2015 году, число больных, получивших необходимые препараты, выросло на 49%. Тем не менее до решения проблемы еще далеко. Доступность "тяжелых" обезболивающих в России значительно ниже, чем в Европе", — подчеркивает господин Ефимов.
Матрица страданий
Проблема боли в России стоит очень остро, отмечают врачи. И это касается не только пациентов с онкологическими заболеваниями, но и многих других, у которых болевой синдром может быть вызван перенесенной операцией или травмой. Обезболивающие препараты делятся на три группы: для слабых болей (ненаркотические болеутоляющие), для умеренной боли (слабые наркотические анальгетики — уже выписывают только по рецепту), для сильных болей (сильные наркотические препараты опиоидного ряда). Опиоиды действуют на центральную нервную систему, поэтому они не только снимают болевой синдром, а в качестве побочного явления еще и воздействуют на психику. По сути, это те же наркотики, которые в том числе вызывают зависимость.
Сама же боль подразделяется на десять стадий: от первой, когда она очень слабая, едва заметная (большую часть времени пациент о ней не думает), до десятой — невыносимой боли, когда человек привязан к постели и, возможно, находится в бреду. Болевые ощущения такой силы приходится испытывать в течение жизни очень малому количеству людей.
Врачи отмечают, что даже у тяжелого пациента болевой синдром не должен равняться пяти — по приведенной шкале это умеренно сильная боль, когда человек не может игнорировать ее больше, чем несколько минут, но, сделав над собой усилие, может выполнять кое-какую работу или участвовать в каком-то мероприятии.
Онкологических пациентов можно разделить на две группы: тех, кто находится в стационаре и тех, кто наблюдается дома. В домашних условиях снять интенсивный болевой синдром невозможно, говорят врачи. Если пациент находится в стационаре, дела с доступом к сильным обезболивающим средствам обстоят проще: врачу требуется получить допуск на право выписывания наркотических препаратов, после чего нужно обосновать необходимость применения подобных препаратов, оставить запись совместно с медсестрой, что препарат введен, а после оставить запись, что данное лекарство имело эффект. Итого три записи на одну процедуру.
Как отмечает медицинский директор компании "Смарт-технологии" Владислав Мохамед Али, в больницах часто бывает так, что лишь несколько врачей имеют допуск к наркотически средствам. "А что делать, если в дежурной бригаде ни у кого нет допуска? И это странно: вроде бы ты врач, можешь оперировать пациента, а лекарства дать не можешь. Но это проблемы внутрибольничные, организационные", — высказывается господин Мохамед Али.
Сложнее дело обстоит с пациентами, которые лечатся дома. Врач опять же должен иметь допуск к назначению наркотических препаратов, такие лекарства выписываются на специальных рецептах. При этом есть препараты II и III списка перечня — рецепты на них разные. "Сразу видно, что процесс даже на этапе написания рецепта сильно усложнен", — сказал Владислав Мохамед Али.
Онколог клиники "Мосмед" Сергей Шутов рассказывает, что в домашних условиях при значительном болевом синдроме назначают препараты опиоидного ряда, например морфин. "К нему возникает привыкание в среднем через две-три недели, соответственно и эффективность снижается. А увеличение дозы без медицинского контроля может привести к побочным последствиям (от психоза и судорог до остановки дыхания). Поэтому в домашних условиях такие препараты нужно применять с большой осторожностью. Ответственность в любом случае лежит на враче, который назначил и выписал лекарства", — уточняет он.
Информационная недостаточность
В последнее время мы слышим о случаях самоубийств онкологических пациентов, не получивших болеутоляющие, достаточно часто. Наверняка случаев намного больше, просто не все доходят до прессы.
Господин Шутов в меньшей степени связывает это с болевым синдромом, в большей — с общим депрессивным состоянием, которое возникает из-за нарушения психологической адаптации в социуме при изменившихся жизненных обстоятельствах, что зачастую вызвано отсутствием или недостатком поддержки семьи, близких и окружающих.
Однако Анна Торопова, специалист по противоболевой терапии в клинике лечения боли "Медика", рассказывает, что нередко наблюдает в клинике пациентов, нуждающихся в обезболивании, но не получающих даже минимума из того, что должны. В этом случае речь даже не идет о запрещенных лекарствах или сложных интервенционных процедурах. "Проблема в том, что лечение хронической боли — достаточно молодое направление в нашей медицине, и боль при онкологии — не исключение. Не только пациентам — многим врачам катастрофически не хватает достоверной информации. До недавнего времени хроническую боль у нас было не принято рассматривать как отдельное направление, она воспринималась исключительно как симптом и потому спецификой ее лечения практически не занимались. В первую очередь, конечно, из-за этого страдали пациенты. Мы с этой проблемой столкнулись несколько лет назад, она-то и подвигла нас создать специализированную клинику боли и запустить на ее базе образовательные курсы и программы для врачей. Но, конечно, в масштабах страны этого явно недостаточно", — уверена она.
По словам госпожи Тороповой, дефицит информации — главный камень преткновения. Врачи не всегда знают о своих правах и обязанностях, о последних изменениях в действующем законодательстве. "На сегодняшний день выписать сильнодействующий препарат имеет право врач любой специальности, если состояние пациента действительно этого требует, однако, опасаясь проблем со стороны надзорных органов, многие предпочитают на всякий случай не рисковать и не берут на себя ответственность выписывать то или иное средство", — констатирует врач.
"Объективно знаний по правильному подбору обезболивания у врачей пока недостаточно. Но есть и другая проблема, не медицинская — недостаточное знание и понимание норм закона, — добавляет Дмитрий Ефимов. — К решению этой задачи наша компания подключилась полтора года назад, организовав в 25 субъектах РФ учебно-методические семинары для врачей. На одной площадке нам удалось объединить ключевые региональные ведомства — ФСКН, Министерство здравоохранения, Росздравнадзор. Со стороны медицинского сообщества в мероприятии принимали участия главврачи, провизоры и административный персонал лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), чья профессиональная деятельность связана с оборотом препаратов предметно-количественного учета, в том числе наркотических и психотропных. По итогам этой работы были разработаны и изданы информационные материалы. В рамках этой комплексной работы нам удалось охватить более 10 тыс. специалистов. Сейчас мы продолжаем работу в этом направлении, объединившись с Ассоциацией профессиональных участников хосписной помощи и другими фармкомпаниями".
Тугие гайки
Надзорные структуры, по всей видимости, недостаточно осведомлены о реальном механизме действия обезболивающих и о том, во что превращается жизнь онкологических пациентов из-за боли. Процесс получения препаратов чрезмерно бюрократизирован, отнимает огромное количество времени у врачей, родственников и самих пациентов, не говоря уже о моральных и физических страданиях, на которые обрекают последних.
"Обычные обезболивающие на таких пациентов не всегда действуют, более того, бывают неэффективны и сильные обезболивающие, все зависит от индивидуального болевого синдрома", — рассказывает Елена Маклакова, медицинский директор сети клиник "Рэмси Диагностика", проводящей диагностику МРТ и КТ для онкобольных. При этом, говорит она, далеко не любое медицинское учреждение имеет право на хранение, транспортировку и использование сильных обезболивающих препаратов — это лицензионные требования. "Должно быть специальное помещение, в котором регламентировано все вплоть до величины отверстий в металлической решетке. Допуск персонала в такие помещения ограничен, и существует постоянный контроль служб Наркоконтроля за этим видом медицинской деятельности. В обычной клинике, а не в специализированной по онкологии или вне стационара в составе многопрофильного ЛПУ, создать такое помещение сложно, дорого и нецелесообразно", — утверждает госпожа Маклакова.
Упечь за помощь
Несколько лет назад красноярские наркополицейские возбудили уголовное дело против 70-летнего терапевта Алевтины Хориняк, обвинив ее в подделке документов и незаконном обороте сильнодействующих препаратов. Как писали СМИ, госпожа Хориняк выписала рецепт на "Трамадол" знакомому мужчине, находящемуся на терминальной стадии рака, который не смог получить таблетки в поликлинике — бесплатные закончились, а платные не стал выписывать врач. Обвинение требовало восьми лет заключения. В 2014 году суд ее оправдал. В 2015 году стало известно, что доктор отсудила у государства 400 тыс. рублей за моральный вред.
Эксперты говорят, что от всего оборота наркотических средств на медицинскую сферу приходится около 0,3%. При этом подчеркивают, что наркотрафик и легальный оборот медицинских опиоидов — это очень разные истории.
"Согласно официальной статистике, количество случаев немедицинского использования сильнодействующих обезболивающих исчезающе маленькое — несколько случаев в год. Пристальное внимание регулятора к такого рода препаратам понятно и оправданно, но в России меры, ограничивающие немедицинское использование препаратов, де-факто сделали препараты практически недоступными для больных", — заключает Дмитрий Ефимов.
Одной из самых очевидных причин низкой доступности сильнодействующих обезболивающих, помимо недостатка знаний у медицинского персонала и жесткого государственного регулирования, является дефицит бюджетных средств, подводит черту эксперт.