Активность властей по упорядочению системы медицинского страхования возрастает с приближением нового финансового года, когда правительству необходимо решить, из каких источников в следующем году будут финансироваться российские больницы. В конце прошлого года этот вопрос так и остался нерешенным, а в результате в 1993 год российское здравоохранение вошло в полном неведении, сколько же денег на его нужды будут отчислять предприятия. Так что появление очередного пакета документов по обязательному медицинскому страхованию вполне закономерно, тем более, что и ранее принятые нормативные акты нуждались в детальном разъяснении.
Размеры отчислений на обязательное медицинское страхование окончательно были определены Верховным Советом в конце февраля этого года — 3,6% от фонда оплаты труда предприятий до вычета соответствующих налогов. Однако отсутствие четкого механизма уплаты страховых взносов позволяло властям достаточно вольно трактовать, на какие выплаты из ФОТ они начисляются, а на какие нет. Наконец, полный перечень появился — в "Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование", принятой 11 октября. В соответствии с ней, страховые взносы не начисляются на выплаты единовременного или компенсационного характера: выходное пособие при увольнении; компенсации за неиспользованный отпуск; суточные по командировкам и выплаты в возмещение повреждений здоровья, связанных с работой; дотации на питание, спецодежду, транспортные расходы; стоимость бесплатно предоставляемых квартир и коммунальных услуг; поощрительные выплаты (включая и премии) в связи с юбилеями; денежные награды за призовые места в соревнованиях и т. п.; стипендии, выплачиваемые учебными заведениями и предприятиями; пособия, выплачиваемые молодым специалистам; дивиденды по акциям; а также все виды пособий, выплачиваемых из Фонда социального страхования РФ.
Оплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование производится раз в месяц, и для этого плательщику необходимо встать на учет в территориальном фонде медицинского страхования. Серьезность намерений властей относительно пополнения страховых фондов подтверждается тем, что о льготных ставках в инструкции и речи нет, хотя на определенные льготы могли рассчитывать предприятия, имеющие собственные лечебные учреждения: таким предприятиям было бы выгоднее развивать свою лечебную базу и списывать эти затраты на обязательное страхование.
Однако теперь за это могут и наказать, поскольку в инструкции предусматриваются следующие штрафные санкции: отказ от регистрации или срыв сроков предоставления расчетной ведомости по страховым платежам — 10% причитающихся к уплате страховых взносов; сокрытие или занижение сумм, на которые начисляются страховые платежи — штраф в размере страхового платежа с сокрытой или заниженной суммы.
"Положение о страховых организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование" не вносит определенности в вопрос о том, какие организации имеют право заниматься этим видом страхования. Оно лишь подтверждает ранее существующие ограничения. Страховая компания, осуществляющая обязательное медицинское страхование, может заниматься только медицинским страхованием и не вправе заниматься иными видами страхования. К этому условию страховщики уже привыкли, большинство из которых уже выделило свои медицинские отделы в самостоятельные фирмы. Положение также содержит известное ранее ограничение минимального размера уставного капитала страховой компании — он должен быть не менее 1200 минимальных зарплат (чуть больше 9 млн рублей), при том, что раньше минимум составлял 2 млн рублей.
Составителям документа не удалось избежать некоторых противоречий. Маловероятно, что запрет на страховую деятельность для органов управления здравоохранением и медицинских учреждений будет соблюдаться на практике. Обойти этот запрет органы управления здравоохранением смогут, например, через территориальные фонды обязательного медстрахования (в регионах этими фондами занимаются все те же бывшие здравотделы), которые получили право вести страховую деятельность в случае отсутствия подходящей для этой цели страховой компании. То, что страховщик недостоин заниматься обязательным страхованием будет легко обосновать, так как единых правил лицензирования страховых медицинских организаций еще нет.
Трудно будет реализовать в жизни и свободу выбора медицинского учреждения, декларируемую во всех нормативных документах о страховой медицине. Пока эта свобода наиболее достижима в сфере добровольного медицинского страхования, а в сфере обязательного страхования ее ожидает банальный финал — мест в хороших больницах у нас гораздо меньше, чем желающих там лечиться, и право на лучшие условия лечения, скорее всего, получит тот, кто раньше заключил договор с компанией, которой в свою очередь удалось договориться с приличной клиникой.
Утвердив типовые договоры обязательного медицинского страхования для работающих и неработающих граждан, правительство так и не сформулировало, в чем заключается минимум медицинской помощи по обязательному страхованию. В типовых договорах указывается, что объем услуг определяется территориальной программой обязательного медицинского страхования. Естественно, что минимум медицинских услуг, оказываемых в Якутии, может быть значительно меньше, чем в Москве. Тем не менее, размер отчислений для обеспечения этих минимумов для всех территорий одинаков. А базовый перечень бесплатных медицинских услуг, который должен был стать одним из первых документов по страховой медицине, Минздрав все еще разрабатывает. Правда, с этим минимумом или без него — качество медицинской помощи пока остается на старом советском уровне.
НАТАЛЬЯ Ъ-ХОРОШАВИНА