«Пациент с ожирением требует работы мультидисциплинарной команды»
Эксперт Юрий Жулев о путях решения проблемы роста количества россиян с ожирением
Ожирение в России давно перестало быть проблемой индивидуального образа жизни и превратилось в системный вызов для здравоохранения, демографии и экономики. Это тяжелое хроническое заболевание, с которым пациент не может справиться в одиночку, а значит, и подход к нему не может ограничиваться личной ответственностью — требуется последовательная государственная политика. О том, какой она могла бы быть, рассказывает сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев.
Юрий Жулев, со-председатель Всероссийского союза пациентов
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ
Юрий Жулев, со-председатель Всероссийского союза пациентов
Фото: Анатолий Жданов, Коммерсантъ
Масштаб проблемы ожирения в России уже сопоставим с эпидемией. Более половины взрослого населения страны имеет избыточный вес, около четверти — клиническое ожирение, когда уже появляются одышка, боли в суставах, снижение подвижности и другие осложнения. По оценкам Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава, это порядка 40 млн человек — фактически каждый четвертый житель России.
Сегодня ожирение постепенно перестает восприниматься как исключительно косметический дефект. Это настоящий фундамент для развития жизнеугрожающих заболеваний: сердечно-сосудистых болезней, диабета 2-го типа, онкологии. Основной удар приходится на экономически активное население. В результате речь идет не только о снижении качества жизни, но и о преждевременной смертности, потере трудоспособности и об экономических потерях для страны.
Почти 22 млн взрослых россиян уже живут с ожирением, и среди них свыше 4 млн — с тяжелой, около 1,5 млн — с крайне тяжелой формой заболевания. На каждом шаге от «лишнего веса» к «тяжелому ожирению» многократно растут риски диабета, инфарктов, инсультов и ранней инвалидности.
Отдельного внимания требует влияние ожирения на демографию. По оценкам экспертов, оно является прямой причиной бесплодия у 30–35% пар. Избыточная масса тела вызывает гормональные нарушения как у женщин, так и у мужчин, снижая шансы на рождение ребенка. При этом даже развитые программы вспомогательных репродуктивных технологий, включая ЭКО, показывают значительно меньшую эффективность у пациентов с ожирением. В результате государство инвестирует в высокотехнологичную помощь, но значительная часть эффекта нивелируется нерешенной базовой проблемой.
Не менее тревожна динамика детского и подросткового ожирения: за последние десять лет его распространенность практически удвоилась. Это означает, что уже в ближайшие годы страна может столкнуться с поколением молодых людей с ранними хроническими заболеваниями, ограниченной трудоспособностью и сниженным репродуктивным потенциалом.
Экономическое измерение проблемы делает ее еще более очевидной. По экспертным оценкам, совокупные потери, связанные с ожирением, достигают 3–4% ВВП. Потенциальная стоимость медикаментозного лечения всех пациентов превышает 3 трлн руб., около 500 млрд руб. ежегодно уходит на стационарное лечение осложнений, еще порядка 800 млрд руб.— на терапию сопутствующих заболеваний. В этом контексте финансирование профилактики и лечения становится инвестицией с высоким возвратом за счет сохранения трудоспособности и снижения смертности.
Позитивные тенденции мы видим. Развивается фармакотерапия ожирения, формируется российская школа специалистов, занимающихся лечением этой патологии, впервые бариатрическая хирургия включена в программу государственных гарантий. Но ни хирургия, ни лекарства не могут быть единственным ответом на эпидемию. Пациент с ожирением требует работы мультидисциплинарной команды: от психолога и диетолога до эндокринолога и реабилитолога, а сами оперативные вмешательства и последующее ведение пациентов должны строиться на строгом соблюдении клинического здравого смысла, без «косметического» увлечения быстрым результатом.
Проблема в том, что существующие сегодня меры остаются разрозненными. Их необходимо объединить в единый план мероприятий в рамках Стратегии здравоохранения до 2030 года, утвержденной Указом президента РФ №896. В этом документе борьба с ожирением закреплена как один из приоритетов с акцентом на детский возраст, формирование среды, способствующей сохранению здоровья, и повышение качества медицинской помощи. Ключевой вопрос — время. До июня остаются считаные недели, и их необходимо использовать, чтобы наполнить план конкретным содержанием. Мы надеемся увидеть в нем уже сформированные комплексы мер, экспертные предложения НМИЦ и «дорожные карты» Всероссийского союза пациентов как согласованную архитектуру действий. Принципиально важно обеспечить сквозную логику между «детским» и «взрослым» контурами. Переход пациента во взрослую систему не должен приводить к потере контроля над заболеванием, а доступные инструменты помощи не должны сужаться с возрастом. Обязательным элементом должен стать федеральный регистр пациентов с ожирением — как инструмент адресной поддержки, дифференциации подходов и прогнозирования нагрузки и бюджетных затрат системы здравоохранения. Наконец, план должен опираться на измеримые KPI, включая целевые показатели снижения распространенности ожирения в разных возрастных группах. Это будет настоящий рабочий инструмент. И это тот рубеж, от которого зависит, сможем мы переломить нарастающую эпидемию или продолжим фиксировать ее последствия.
Контекст
Ранее глава Минздрава Михаил Мурашко представил данные, согласно которым распространенность ожирения в России среди взрослого населения составляет почти 25%. При этом этот показатель среди мужчин составляет 20,6%, среди женщин — 27,4%. Таким образом, в общей сложности от ожирения в РФ страдают 40 млн человек.
Если рассматривать ситуацию в международном контексте, согласно данным Lancet, Россия входит в число восьми стран, где проживает более половины всего населения планеты с избыточным весом и ожирением. В дополнение к России в этот список входят: Китай, Индия, США, Бразилия, Мексика, Индонезия и Египет.
Как следует из данных выборочного исследования рациона населения за авторством Росстата, основные причины набора массы тела россиянами связаны с некорректным рационом питания. Так, только 60,3% респондентов указали, что едят свежие фрукты ежедневно или несколько раз в неделю, 75,6% населения включают в свое меню овощи (за исключением картофеля) в свежем, отварном или тушеном виде. Лишь 69,9% детей в возрасте 3–13 лет употребляют овощи. Сохраняется высокая доля лиц, ежедневно употребляющих сладкие газированные напитки (8,6% среди взрослого населения, 13,9% — среди детского), а также лиц, часто потребляющих колбасные изделия (43,7% взрослого населения).
В результате, например, в 2023 году в России свыше 200 тыс. смертей были связаны с избыточной массой тела и ожирением, что составляет примерно каждый восьмой случай. Такие данные представила демограф РАНХиГС Полина Кузнецова. За последние три десятилетия от последствий ожирения умерли около 5,4 млн россиян, из них 57% — женщины.
Главными причинами смертей стали болезни системы кровообращения, в первую очередь ишемическая болезнь сердца, а также диабет и некоторые виды рака. Наибольшая смертность наблюдается среди мужчин 50–79 лет и женщин старше 60 лет. При этом у женщин две трети всех смертей, связанных с лишним весом, вызваны именно ожирением.
Исследование показало, что ожидаемая продолжительность жизни у людей с ожирением ниже на три-четыре года по сравнению с теми, чей индекс массы тела в норме. По масштабам влияния на жизнь ожирение сопоставимо с курением и злоупотреблением алкоголем.
Оценки основаны на российских данных наблюдений и статистике смертности за 1994–2023 годы. Результаты показывают, что ожирение оказывает более сильное влияние на смертность в России, чем считалось ранее, особенно среди женщин и людей среднего возраста.
Схожие выводы делают и зарубежные исследователи — так, например, исследование Оксфордского университета показало, что умеренное ожирение, которое сейчас распространено в развитых странах достаточно широко, сокращает продолжительность жизни примерно на три года, а тяжелое ожирение, которое все еще редко встречается, может сократить жизнь человека на десять лет.
Метаанализ университета объединил данные 57 долгосрочных исследований, в основном проведенных в Европе или Северной Америке. За людьми наблюдали в среднем от 10 до 15 лет, в течение которых умерли 100 тыс. человек, что сделало это исследование крупнейшим в истории о том, как ожирение влияет на смертность. Среди 900 тыс. мужчин и женщин, участвовавших в исследовании, самая низкая смертность была у тех, у кого индекс массы тела (ИМТ) был от 23 до 24. Это означает, что, если рост человека составляет 170 см, например, его оптимальный вес будет около 70 кг.
То, что сокращение лишнего веса значимо повышает вероятность продления здоровой жизни, подтверждают многочисленные международные исследования. В исследовании Университета Вашингтона в Сент-Луисе описывается эксперимент, в котором различные уровни потери веса оценивались с точки зрения их влияния на метаболическую функцию и биологию жировой ткани. В ходе этого исследования 40 добровольцев с ожирением и резистентностью к инсулину были случайным образом распределены на поддержание веса или на диетическое вмешательство по снижению веса, целью которого было его сокращение на 5%, затем на 10% и затем на 15%.
Как оказалось, потеря веса на 5% значительно снизила концентрацию в плазме некоторых факторов риска кардиометаболических заболеваний (глюкозы, инсулина, триглицеридов, аланиновой трансаминазы и лептина), но не повлияла на другие (свободные жирные кислоты, холестерин липопротеинов низкой и высокой плотности и адипонектин). Поэтому даже она позволяет существенно снизить метаболические и сердечно-сосудистые факторы риска. В общей сложности, по данным крупных когортных исследований, например Nurses’ Health Study, снижение ИМТ на одну единицу может добавить до года жизни.