Контекст
В 2012 году в центре компаундинга NECC (New England Compounding Center) в штате Массачусетс произошла одна из самых крупных трагедий в истории аптечного изготовления — вспышка грибкового менингита, вызванная введением загрязненного раствора метилпреднизолона ацетата. По состоянию на ноябрь 2012 года: 793 пациента пострадали, 64 из них погибли. Лабораторный анализ выявил наличие грибков Exserohilum rostratum и Aspergillus fumigatus в спинномозговой жидкости пациентов и во флаконах препарата. Причины: фармацевт, ответственный за изготовление трех партий, нарушил стандартные операционные процедуры, сократив время стерилизации растворов, и не обеспечил надлежащие санитарные условия в чистых помещениях.
В 2016 году в Канаде умер восьмилетний мальчик, который получал в течение 18 месяцев суспензию триптофана, назначенную врачом для терапии расстройства сна. Жидкую форму выбрали из-за трудностей глотания. Токсикологическая экспертиза выявила наличие баклофена в тканях в количестве, превышающем максимально рекомендуемую педиатрическую дозу в 20 раз. Причина: фармацевт перепутал емкости с субстанциями и вместо порошка триптофана использовал стоящий рядом баклофен. Баклофен — мощный миорелаксант, передозировка которого вызывает судороги, аритмию, угнетение дыхания. Ошибке способствовали: одинаковый вид емкостей с мелким шрифтом названия препарата, смешанное хранение субстанций и отсутствие контроля расчетов и смешения ингредиентов.
В 2019 году в Германии трехлетняя девочка, страдавшая редким генетическим заболеванием (тафтинг-энтеропатией), умерла после месячного пребывания в коме. Ребенок получал полное парентеральное питание через центральный венозный катетер, изготовленное в берлинской аптеке. При введении раствора у девочки начались судороги, боли, она потеряла сознание. Анализ крови выявил аномально высокое содержание глюкозы — 2500 мг/дл при норме до 140 мг/дл. Лабораторный анализ питательного раствора показал, что содержание глюкозы составило 70% вместо положенных 20%. Ошибка произошла при расчетах: ассистент аптеки ошибся, а фармацевт не проверил расчеты и не сделал контроль при отпуске. Гиперосмолярный раствор привел к обезвоживанию клеток тканей, органов и мозга, развитию отеков и смерти ребенка.
В сентябре 2019 года в немецком городе Кельне произошла трагедия: погибла 28-летняя беременная женщина и ее нерожденный ребенок после перорального глюкозотолерантного теста. Раствор глюкозы был изготовлен в городской аптеке. При вскрытии выявлена полиорганная недостаточность. Расследование показало, что в порошке, из которого был приготовлен раствор, содержались не только глюкоза, но и лидокаина гидрохлорид. Субстанция местного анестетика находилась в контейнере для хранения глюкозы — это было результатом небрежности фармацевта при заполнении емкостей.