«В своем половом поведении человек недалеко ушел от обезьяны»

1 декабря отмечается провозглашенный ООН в 1988 году Всемирный день борьбы с синдромом приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Он учрежден с целью повышения осведомленности об эпидемии, вызванной распространением вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), а также как день памяти жертв этого заболевания. О том, какова сейчас ситуация со СПИДом, мы поговорили с академиком Вадимом Покровским, руководителем специализированного научно-исследовательского отдела по профилактике и борьбе со СПИДом ФГБУ «Научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

— Дело в том, что СПИД — чисто клиническое понятие, когда у больных развиваются тяжелые заболевания с поражением внутренних органов, которые вызываются определенными микроорганизмами. Это финал развития ВИЧ-инфекции, запущенный случай, важны не эти сопутствующие заболевания, а стадия развития инфекции, вызываемая вирусом иммунодефицита человека. Диагноз СПИД несколько не совпадает с классификацией ВИЧ-инфекции. Поэтому использовать его неудобно — только запутывает оценку ситуации.

— Это тоже соответствует действительности. Но диагноз СПИД использовался вначале для статистического наблюдения — скажем, в такой-то местности выявили столько-то случаев. Этот диагноз ставится в среднем через 11 лет после заражения ВИЧ. Получается, что наблюдали только конец эпидемии, результат ее развития. А то, что вирус давно уже распространяется, люди заражены, у них какие-то проявления, иммунологические изменения — так уже много лет прошло, до того как СПИД развился. Это самое главное с эпидемиологической точки зрения. Поэтому, когда учитываешь случай СПИДа, уже слишком поздно.

— Это поэтический образ. Нельзя сравнивать эти инфекции: у них совершенно разные возбудители и эпидемический процесс сильно отличается.

— Несмотря на то что инфекции совершенно разные, можно поспорить, какая из эпидемий страшнее. В последние столетия на Земле довольно небольшое, по сравнению с ВИЧ-инфекцией, число случаев чумы: за год во всем мире несколько тысяч, притом чума хорошо лечится антибиотиками, летальность ниже 10%. А ВИЧ за год заражаются 1,5 млн человек, только в России — более 50 тыс., умирают из-за ВИЧ во всем мире больше 600 тыс. человек ежегодно. Чуму лечат, а ВИЧ-инфекция остается неизлечимой. За время развития эпидемии уже больше 80 млн человек заразилось вирусом иммунодефицита, и половина из них умерли, то есть число смертей от ВИЧ-инфекции давно превысило летальность от испанки и коронавируса. Еще 40 млн живут с ВИЧ, и мы пока излечить их не можем. И эта эпидемия более опасная, ведь значительная часть ее протекает в скрытом периоде, когда люди не болеют, но уже распространяют вирус.

— Да, современный генетический анализ показал, что вирус образовался в организме родственных нам шимпанзе от слияния, или, говоря научным языком, от рекомбинации, двух вирусов мелких обезьян, на которых шимпанзе регулярно охотятся, так как не могут выжить на одних фруктах и зелени.

Однако распространиться в мировом масштабе вирус иммунодефицита человека смог только в ХХ веке, когда в Африке выросли города, куда подались люди из сельской местности и где одинокие женщины могли выжить, только занимаясь проституцией. Услугами местных женщин пользовались иностранцы, которые и разнесли ВИЧ по всему свету.

— У нас сейчас решительно преобладает половой путь передачи. Дело еще в том, что большая часть потребителей психотропных веществ отказались от внутривенного введения опиатов. ВИЧ раньше распространялся через шприцы, что вызвало большую эпидемию, а теперь большинство наркозависимых перешли на психостимуляторы, которые принимают в таблетках, а они повышают сексуальную активность. Это одна из причин, почему ВИЧ стал быстрее распространяться половым путем.

— То, чем мы сейчас располагаем в области лечения,— это уже несколько десятков препаратов. Но ни один из них не действует достаточно эффективно в одиночку. Если применяешь один, то вирус не подавляется и очень скоро формирует устойчивые к этому лекарству формы. Хороший результат достигается, только когда три разных препарата назначают одновременно. Если их принимать постоянно, то вирусы не размножаются, и никаких симптомов, приближающих человека к СПИДу, не наблюдается. Но здесь проблема как раз в необходимости постоянного многолетнего приема. Это тоже может давать свои негативные последствия и к тому же требует больших финансовых затрат.

— Этот препарат тоже применяется для лечения. Но главное его преимущество — он подходит для предупреждения заражения.

— Допустим, вы собрались немного покутить — заранее сделали инъекцию. Раньше препараты для предупреждения заражения половым путем использовали только в виде таблеток, которые надо было принимать ежедневно, пока есть риск заражения. Принципиальное отличие ленакапавира в том, что инъекция делается раз в полгода. И это бесспорное достоинство препарата — то, что его не требуется вводить ежедневно.

— Да, совершенно верно. Вопросы, как и кто его будет применять, каковы стоимость этого препарата и его доступность, пока повисли в воздухе.

Поэтому получается, что у презерватива есть большое преимущество — это средство от всех проблем.

— Очевидно, больше удовольствия. И потом, презерватив — это определенные хлопоты: чтобы его использовать, надо купить, подготовиться…

— Да, если надо принимать таблетки. А если инъекция, действующая полгода, видимо, многим кажется, что это проще. Можно долго не беспокоиться. Но только о ВИЧ-инфекции. Есть данные, что там, где много применяют эти препараты для профилактики заражения, случаются вспышки и сифилиса, и гонореи, и гепатита. На это ответ, как ни парадоксально, такой: вылечить гепатит С или сифилис намного дешевле, чем всю жизнь потом лечиться от ВИЧ-инфекции.

— Были проведены эксперименты, когда людям, которые болели одновременно лейкозом и ВИЧ, уничтожали собственные иммунные клетки с помощью облучения костного мозга и пересаживали костный мозг от людей с этим генетическим изменением, препятствующим заражению ВИЧ. Было зафиксировано около десятка случаев функционального излечения. Но здесь важно обратить внимание на то, что все пациенты были больны лейкозом, им так или иначе была показана пересадка костного мозга. А что делать с людьми, у которых таких прямых показаний нет? Сначала их облучить, а потом пересаживать здоровым, не больным лейкозом, эти клетки от таких доноров? Это сама по себе операция непростая, дорогая, поэтому широкое применение она вряд ли найдет.

Существует также метод, когда берут стволовые клетки здорового человека, проводят с ними некую манипуляцию, делая их нечувствительными к ВИЧ, а затем пересаживают. Но и тут есть проблема: возникает конкуренция клеток донора и собственных клеток. Какие тут могут последствия? Прежде чем такой метод внедрять, нужно придумать, как создать клеткам донора преимущество. Были попытки внести такие генетические изменения на эмбриональном уровне. Вопросы тут стоят не только медицинские, но и этические.

— Бог в помощь, как говорится. Но пока за 35 лет трудов никто не создал ничего удовлетворительно работающего. Сейчас в ходу другая идея: выяснили, что у некоторых пациентов вырабатываются особые антитела, которые действуют против всех субтипов ВИЧ и всех его форм. Однако стоит вопрос количества. Такие антитела можно искусственно создавать. Появились технологии, которые позволяют нам наработать большое количество антител и использовать их для лечения. Скажем, как дополнение к обычной терапии. Второй вариант — использовать эти антитела для профилактики. Точно так же, как ленакапавир.

Есть еще такая концепция: взять неопасные вирусы, их модифицировать, чтобы они производили антитела, и заражать человека таким вирусом.

Первое — геномные исследования, которые в будущем позволят создать препараты на основе CRISPR-Cas9, «вырезающие» вирус из ДНК. И второе — работы по антителам широкого спектра действия.

— ВИЧ использует основной инстинкт людей. Очень трудно изменять половое поведение — часто люди не могут собой владеть.

— Это поражает с точки зрения интеллекта, но в половом поведении человек не так уж далеко ушел от обезьяны. Большинство зарубежных исследователей считают, что изменить половое поведение населения невозможно. Находятся люди, например у нас в Министерстве здравоохранения, которые считают, что мы можем убедить граждан вести нравственный образ жизни, и тогда ВИЧ и другие инфекции, передающиеся половым путем, перестанут распространяться. Но пока таких случаев, когда удавалось изменить половое поведение людей, история не знает.

— Мы боремся с последствиями и пытаемся вразумить людей. Кстати, у нас в последнее время очень сильно снизилось количество публикаций, объясняющих, как правильно себя вести, чтобы не заразиться. Мы провели анализ: за последние пять лет одна-две публикации — и это все.

— Разумный человек на разных этапах своей жизни должен выбрать необходимые способы защиты от заражения ВИЧ. Мы не можем сказать людям: вот вам один половой партнер на всю жизнь, и других способов нет. Или: давайте все воздерживаться от секса, перейдем в монашество. Но мы можем сказать: на определенном этапе жизни пользуйтесь презервативом, а, когда решили вступать в брак, обследуйтесь вместе с партнером. Даже если один из партнеров окажется инфицирован ВИЧ, это тоже решаемая проблема: если он будет принимать лекарство, он не заразит ни партнера, ни будущего ребенка. Опять же, к сожалению, у нас очень много разводов, и все начинается сначала.

Сейчас ученые используют термин «серийная моногамия». Пока человек с кем-то живет, он верит жене или мужу. Потом они расстаются, появляется новый партнер. То есть в периоде они моногамны, но в течение жизни, как в сериале, накапливается не так уж мало партнеров — вполне достаточно, чтобы ВИЧ продолжал активно распространяться. Однако от каждого человека все же зависит немало.