«Нужно разработать формулы и механизмы ежегодной индексации бюджета программы ВЗН»
Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев – о лекарственном обеспечении россиян
В этом году, хотя расходы на здравоохранение в федеральном бюджете выросли, им все равно не удалось обогнать инфляцию. Траты на медицинскую помощь в РФ остаются на уровне 3,4–3,5% ВВП, что ниже, чем в европейских странах. Сопредседатель Всероссийского союза пациентов Юрий Жулев рассказывает, как в таких условиях работает лекарственное обеспечение пациентов с орфанными и массовыми заболеваниями, зачем необходимо реформировать индексацию бюджета программы «14 высокозатратных нозологий» и как меняется функция пациентских организаций в РФ.
Фото: Геннадий Гуляев, Коммерсантъ
Фото: Геннадий Гуляев, Коммерсантъ
— Как вы оцениваете текущую ситуацию с финансированием лекарственного обеспечения в РФ? Удается ли государству выполнять взятые на себя обязательства в рамках бюджета на 2025 год?
— Если говорить откровенно, ситуация с финансированием лекарственного обеспечения в 2025 году вызывает серьезную обеспокоенность. В последние годы расходы на здравоохранение растут в абсолютных цифрах, но лишь частично компенсируют инфляцию. Это означает, что реального увеличения бюджета нет. Объем финансирования остается на уровне 3,4–3,5% ВВП, как это было еще в 2019 году. Для понимания: в странах Восточной Европы с сопоставимым уровнем экономики этот показатель составляет около 5,6% ВВП. У нас — почти в полтора раза меньше. Эксперты говорят прямо: хотя бы 5% от ВВП — это минимально необходимый уровень. Из-за нехватки бюджета невозможно решить системные проблемы здравоохранения, такие как нехватка врачей, низкая оплата труда медработников, дефицит лекарств. Все это сказывается на пациентах.
Например, в федеральном проекте по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями пока не учтены целые группы пациентов. Это люди с тяжелой гипертонией и хронической болезнью почек: если обеспечить их необходимыми лекарствами, можно спасать до 5 тыс. жизней в год. Есть и другая большая группа — пациенты с высоким холестерином и семейной гиперхолестеринемией. Они тоже нуждаются в современной терапии, особенно после перенесенных инфарктов и инсультов. Отдельная проблема — диабет и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). На сахарный диабет нужно около 3–6 млрд руб., а на помощь пациентам с ХОБЛ — примерно 7 млрд руб. в год. Причем сейчас лекарства при ХОБЛ выдают только при инвалидности, а это значит, когда уже поздно. Хотя современные препараты позволяют почти вдвое снизить смертность. Все эти расходы — это не траты, а вложения в жизни людей. И если эти группы пациентов не включить в федеральные программы, говорить о настоящей профилактике и снижении смертности невозможно. Мы как пациентское сообщество и другие эксперты не просто поднимаем проблемы, но и предлагаем реальные решения по источникам финансирования. Одно из них — в пересмотре акцизной политики в отношении продукции, которая наносит вред здоровью. Например, сахаросодержащая или никотиновая. Только от табака в бюджет ежегодно поступает более 900 млрд руб. Часть этих средств справедливо направить на лечение тех болезней, к которым приводит табак,— ХОБЛ, диабета, онкологии. Но при этом очень важно, чтобы такие дополнительные доходы расходовались строго целевым образом — именно на здравоохранение, а не растворялись в общих расходах бюджета.
Гораздо сложнее ситуация с финансированием программы высокозатратных нозологий (ВЗН). Формально средства на ее реализацию в 2025 году уже исчерпаны: по состоянию на конец мая израсходовано почти 90 млрд руб., тогда как в бюджете было предусмотрено только 69 млрд руб. Закупки во втором полугодии идут за счет следующего бюджетного периода. При этом региональные заявки по-прежнему не закрыты полностью — на сегодня не закуплены препараты на сумму свыше 11 млрд руб. Программа работает с постоянным напряжением, то и дело возникает дефектура препаратов. Мы не раз обращали внимание, что программа должна быть гибкой и опираться на реальные данные о числе пациентов, схемах лечения и результатах терапии. Важно учитывать: с возрастом дети переходят во взрослую когорту, требуются другие дозировки, схемы, и в целом потребность в лекарствах значительно увеличивается. Пациенты живут дольше, диагнозы выявляются раньше, лечение становится более точным и, соответственно, более дорогим. Система просто не успевает за этим ростом. Очевидно, что нужно разработать формулы и механизмы ежегодной индексации бюджета программы ВЗН.
— Насколько быстро сейчас в России растет число пациентов, которым необходимы препараты в рамках программы «14 высокозатратных нозологий»?
— Сейчас в программе «14 ВЗН» по всей стране уже более 230 тыс. взрослых пациентов. Это люди с тяжелыми, хроническими, часто наследственными или жизнеугрожающими заболеваниями. Если говорить на примере гемофилии, то только за последние четыре года число взрослых пациентов увеличилось на 200 человек, а детей — почти на 1 тыс. И это только по одному диагнозу. А вот точное количество людей с редкими заболеваниями, которые остаются за пределами программы ВЗН, неизвестно из-за отсутствия единой системы учета по всем известным сегодня нозологиям. Их по состоянию на февраль текущего года в нашей стране уже 296 человек. Существует федеральный регистр, где зафиксировано свыше 21,5 тыс. пациентов с редкими заболеваниями. Это те, кто нуждается в терапии. Однако, по мнению пациентского сообщества, их реальное число как минимум в три-четыре раза больше, а эксперты называются цифру от 1,5 млн до 2 млн человек.
Заболевания бывают разными — есть те, что лечатся диетой и простыми лекарствами, но существуют и такие, где одна упаковка препарата стоит миллионы. Для одних нозологий существует эффективная терапия, для других — лишь поддерживающая. Для некоторых заболеваний лечение пока просто не найдено. Да и сама система лекарственного обеспечения для пациентов с редкими заболеваниями сегодня напоминает лоскутное одеяло — много разрозненных программ без единой логики и преемственности, даже там, где лечение критически важно. Возможности для объединения усилий есть, но движение идет слишком медленно.
— Насколько ситуацию облегчил перевод части российских пациентов в ведение фонда «Круг добра»?
— Создание фонда «Круг добра» стало, без преувеличения, прорывом. Это не просто механизм лекарственного обеспечения, а полноценный инструмент помощи детям с тяжелыми, жизнеугрожающими заболеваниями, в том числе орфанными. Речь идет не только о редких, но и об особо трудных случаях, когда счет идет на дни, а доступ к терапии определяет, будет ли шанс на жизнь. Важно, что «Круг добра» охватывает не только лекарственные препараты, но и современные медицинские технологии, изделия. Причем речь идет о самой передовой помощи, включая незарегистрированные в России препараты, благодаря особому правовому статусу фонда. Тысячи детей начали получать жизненно важную терапию, которая раньше была недоступна, в том числе по причине колоссальной стоимости. Но при этом важно понимать: в орфанной тематике нет универсального решения. Где-то система выстроена и работает, а в других случаях родителям до сих пор приходится добиваться терапии через суд. Это связано с индивидуальностью диагноза, высокой стоимостью лечения и ограниченным числом доступных решений. Тем не менее «Круг добра» уже доказал свою эффективность. Он позволяет закрывать именно те потребности, которые не охватываются другими государственными программами. Особенно важно, что фонд начал финансировать и высокотехнологичную помощь детям с онкологическими заболеваниями — там, где раньше не было никаких альтернатив. А вот в части подопечных «Круга добра», выходящих во взрослую сеть, назрел кризис. Моделей для решения данной проблемы существует много, но все их объединяет необходимость расширения финансирования на те группы орфанных пациентов, которые остаются в зоне ответственности регионов.
— Есть ли перебои с поставками препаратов? Чем они вызваны? Нужны ли какие-то законодательные изменения, чтобы изменить эту ситуацию?
— Сфера редких заболеваний остается одной из самых сложных для здравоохранения, поэтому, хотя мы и отмечаем значительные положительные сдвиги, в целом система медицинской помощи здесь улучшается медленно. Самые острые проблемы для пациентов, о которых они говорили в ходе нашего ежегодного опроса,— это и недоступность льготных лекарств, и отсутствие специалиста по заболеванию в регионе, и сложности с маршрутизацией и прохождением реабилитации. Так, например, в этом году зафиксирована дефектура препаратов по гемофилии, рассеянному склерозу и другим заболеваниям. Сейчас на бесперебойность поставок влияют и логистика, и правила проведения конкурсных процедур, и многие другие факторы. Мы последовательно выступаем за федерализацию лекарственного обеспечения пациентов с жизнеугрожающими заболеваниями. Это логичный и справедливый шаг. Сегодня ситуация остается крайне неравномерной: доступ к терапии в регионах разный. Кто-то получает препараты в полном объеме, а кто-то — с задержками или вовсе через суд. Федеральный уровень — это не только стабильное финансирование, но и гарантия равных условий для всех. Централизация закупок орфанных препаратов тоже необходима — она поможет снизить цены и сделать систему более устойчивой.
— Как сейчас меняется помощь пациентам с орфанными заболеваниями? Насколько распространена среди врачей «орфанная настороженность»?
— Сегодня мы, к сожалению, по-прежнему сталкиваемся с низким уровнем «орфанной настороженности» у врачей первичного звена — терапевтов, педиатров, акушеров. Это значит, что редкие заболевания часто не распознаются на ранней стадии. Симптомы бывают неочевидны, и, если врач не заподозрит редкую патологию сразу, пациент теряет время, а болезнь успевает зайти далеко. Многие врачи за всю свою практику могут ни разу не встретиться с таким диагнозом, и это объективная сложность. Именно поэтому так важно развивать образовательные программы для врачей, внедрять чек-листы, выстраивать маршрутизацию, чтобы пациент с подозрением на орфанное заболевание не оставался без диагноза и без помощи. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов сохранить здоровье и качество жизни. В регионах необходимо формировать мультидисциплинарные команды, которые объединяют врачей разных профилей, выстраивать маршрутизацию. Также нужно создавать специализированные орфанные центры, которые могли бы взять на себя задачу формирования федеральных регистров пациентов с отслеживанием эффективности терапии, оказания поддержки пациентам на всех этапах — от первичного звена до высокотехнологичной помощи. Это ключ к тому, чтобы редкие заболевания перестали оставаться «невидимыми» в системе здравоохранения.
— Есть ли проблемы кадрового дефицита в системе здравоохранения, в том числе которые влияют на оказание помощи именно пациентам с орфанными заболеваниями?
— Проблема кадрового дефицита в здравоохранении остается одной из самых острых и затрагивает не только первичное звено, но и специализированную помощь, в том числе для пациентов с орфанными заболеваниями. Мы видим устойчивый дефицит врачей ключевых специальностей — терапевтов, педиатров, врачей общей практики, неврологов, хирургов, рентгенологов, анестезиологов-реаниматологов. Это особенно заметно на уровне поликлиник и стационаров, где пациенты с редкими заболеваниями часто не могут получить даже базовую консультацию, не говоря уже о специализированной помощи. Более половины медработников в опросах признаются, что не имеют достаточных знаний либо боятся работать с орфанными пациентами из-за высокой степени ответственности и отсутствия клинического опыта. Здесь большую роль могут сыграть цифровые помощники, клинические алгоритмы поддержки принятия решений, телемедицинские консультации в формате «врач—врач», чтобы заподозрить редкое заболевание и направить пациента к нужному специалисту.
— Насколько хорошо в РФ выстроена система отслеживания состояния таких пациентов и прогресса в их лечении? Налажена ли система сбора и анализа «реальных данных» на уровне популяции?
— К сожалению, полноценная система отслеживания состояния орфанных пациентов и оценки прогресса в их лечении в нашей стране пока только начинает формироваться. Да, у нас существуют официальные регистры, например по высокозатратным нозологиям и отдельным редким жизнеугрожающим заболеваниям. Но они охватывают далеко не весь спектр диагнозов и, что важно, в большинстве случаев не отражают, как именно пациенты лечатся, как меняется их состояние, насколько эффективна назначенная терапия. Это не медицинский мониторинг в полноценном смысле слова, а скорее инструмент учета и планирования закупок. Мы практически не видим регулярного анализа, например о том, как пациенты чувствуют себя через год, два, пять лет после начала терапии, насколько удается избежать осложнений, сохранить качество жизни. Создание и ведение клинических регистров критически важно, особенно в сфере редких заболеваний, где лечение зачастую индивидуализировано и очень дорогостоящее. Некоторые шаги в этом направлении есть, но пока это все точечные инициативы, они не охватывают всю популяцию пациентов с редкими заболеваниями, не встроены в единую систему. На мой взгляд, сегодня крайне важно не просто расширять перечни заболеваний и лекарств, но и выстраивать нормативную базу и инфраструктуру для системного сбора и анализа данных для повышения качества медицинской помощи.
— Меняется ли роль пациентских организаций в РФ? Получается ли у них добиваться учета своего мнения при принятии важных для индустрии законопроектов?
— Роль пациентских организаций, действительно, меняется. Сегодня мы все чаще принимаем участие в обсуждении конкретных решений и законопроектов в сфере здравоохранения. Мы уже не просто наблюдатели. У нас есть «дорожные карты» по таким направлениям, как редкие заболевания, офтальмология, сердечно-сосудистые болезни, они становятся основой для выработки предложений и изменений. Важно и то, что люди сами ждут от нас участия — как от тех, кто может объяснить, защитить, подсказать. Мы чувствуем этот запрос и стараемся действовать, формируя новую культуру взаимодействия пациента и системы. Конечно, еще многое предстоит сделать. У пациентских организаций должны появиться полномочия по общественному контролю и возможности участия в принятии решений. Именно так должна работать пациент-ориентированная система здравоохранения, в которой потребности человека и ценности его здоровья и долголетия становятся основой для изменений.