ОМС с поддержкой
Как получить помощь, если возникли проблемы с лечением
С 2016 года российские страховые компании, участвующие в системе ОМС, должны обеспечивать своим клиентам доступ к страховым поверенным. Они могут помочь в ситуации жалоб на клинику, сориентировать по видам лечения и добиться для пациентов необходимой помощи.
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ
Высокая обращаемость
По итогам 2024 года число обращений к страховым представителям в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) показало разноплановую динамику — в то время как ряд страховых компаний зафиксировали рост жалоб, другие сообщили об их снижении. Так, в компанию «СОГАЗ-Мед» поступило 1,5 млн обращений, из которых более 768 тыс. по медицинским вопросам, что на 5% больше чем в 2023 году. Что касается обоснованных жалоб, их число вросло на 27,1% и составило 79,1% от общего числа жалоб, уточняют там.
По данным «АльфаСтрахование — ОМС», за этот период количество обращений граждан в компанию составило 411,8 тыс., что на 6% ниже показателя 2023 года. В 2024 году страховые представители контакт-центра обрабатывали от 1 тыс. обращений застрахованных ежедневно, отметили в ООО СМК РЕСО-МЕД.
Напомним, страховые представители появились в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2016 году. Их основная цель — обеспечить права застрахованных граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи по государственным гарантиям. Страховые представители помогают на всех этапах оказания медицинской помощи, а также предоставляют правовую поддержку.
В сумме страховые компании ежегодно отрабатывают порядка 15 млн обращений граждан: это и жалобы, и консультации, запросы на разъяснения, письменные заявления, поступают также предложения, в том числе по совершенствованию работы, обращает внимание вице-президент ВСС Роман Щеглеватых.
Причины жалоб
По данным ВСС, в структуре обращений застрахованных лиц основное место занимают вопросы, связанные с полисным обеспечением (оформление, переоформление, выдача выписки о полисе), выбором или заменой страховой медицинской организации (СМО), объемы которых составляют порядка 11,3 млн заявлений ежегодно.
Вместе с тем отмечается рост числа обращений по таким поводам, как выбор врача и медицинской организации, а также сроки ожидания приема врача и предоставление информации о бесплатной медицинской помощи, говорит Роман Щеглеватых. Указанное увеличение связано с ежегодным расширением программы госгарантий, включением в нее новых видов оказания медицинской помощи и повышением интереса граждан к вопросам доступности такой медицинской помощи, поясняет он.
По словам эксперта, зафиксирован рост обращений застрахованных лиц, связанных с отказом в оказании медицинской помощи. «Такие обращения фиксируются по большей части при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях. Например, нет необходимого специалиста в поликлинике, отсутствует или сломано необходимое диагностическое оборудование, требуемые реактивы для оказания медпомощи отсутствуют, отсутствует прикрепление к поликлинике. Отказы связаны с выдачей направления на госпитализацию, например, в федеральные клиники или за пределы территории страхования»,— рассказывает он.
Частая причина обращений россиян в страховые медицинские организации — это желание получить помощь из-за проблем и конфликтов, возникших во время лечения, подтверждают страховщики. Среди наиболее часто встречающихся тем обращений — отказ в предоставлении медицинской помощи при экстренных и неотложных состояниях из-за отсутствия полиса ОМС, необходимость консультации по вопросам получения и содействия при получении бесплатной медицинской помощи по ОМС, уточняют в СМК РЕСО-МЕД.
Кроме того, граждане обращались к представителям, когда им предлагали оплатить медицинские услуги по ОМС или сделать их в частной клинике, когда врач не пришел на вызов или требовалось организовать экспертизу качества оказанной медицинской помощи, добавляют там. Эксперты СМК РЕСО-МЕД также отмечают, что граждане сталкиваются с ситуациями, когда им не выдают направление на диагностические услуги, длительными сроками ожидания приема врача-специалиста или лабораторно-диагностических услуг, отказом в проведении диспансеризации и профилактических осмотров.
По данным «СОГАЗ-Мед», в топ-3 обращений вошли вопросы по поводу выбора медицинской организации (17,4%), организации работы медорганизаций (15,3%), оказания медицинской помощи по ОМС (15,2%). Кроме того, в 2024 году был отмечен рост обращений застрахованных по таким темам, как недостоверные сведения (75%), отказ в оказании медицинской помощи (45%), лекарственное обеспечение (21%), добавляют там. «Мы видим, что в структуре всех обращений на 15% выросло количество жалоб граждан на качество и доступность медицинской помощи, а также на 10% возросло количество обращений на горячую линию компании и через форму обратной связи на сайте по вопросам оказания медицинской помощи»,— указывает заместитель генерального директора «АльфаСтрахование — ОМС» Светлана Бабарыкина.
Эффективная помощь
По словам страховщиков, страховые представители в ОМС доказывают свою эффективность. Страховые представители компании дали 15 тыс. письменных консультаций по всем основным вопросам оказания медицинской помощи, что на 76% больше, чем в 2023 году, говорят в «СОГАЗ-Мед». Страховые представители играют положительную роль в обеспечении качества и доступности медицинской помощи, повышении уровня удовлетворенности пациентов условиями ее оказания, а также способствовать росту профилактической и медицинской активности граждан, добавляют в СМК РЕСО-МЕД. СМО располагает всеми ресурсами, чтобы оперативно подключиться к решению задачи и помочь оказать необходимое содействие, подтверждает Светлана Бабарыкина.
Все дело в том, что в каждой страховой медицинской организации высокие внутренние стандарты, регламенты работы с гражданами, которые постоянно контролируются и полностью соответствуют федеральному закону №59-ФЗ, устанавливающему единые требования к рассмотрению обращений граждан всеми органами и организациями, поясняет господин Щегловатых.
Кроме того, по его словам, возможности для оказания помощи достаточно широки и напрямую связаны с деятельностью по защите прав и законных интересов застрахованных лиц. «Так, наряду с информированием и при необходимости консультированием застрахованных лиц страховые медицинские организации могут оказывать помощь гражданам в предъявлении претензий к медицинским организациям в связи с отказом в оказании медицинской помощи или некачественным оказанием медицинской помощи и взиманием денежных средств за оказание медицинской помощи путем предоставления им консультаций»,— поясняет эксперт.
Три уровня поддержки
Чтобы получить помощь от страховых представителей, необходимо выполнить ряд действий, говорят юристы. Вместе с тем стоит учитывать, что есть три уровня страховых представителей, добавляют юристы.
На первом уровне страховые представители оказывают информационную поддержку граждан по вопросам оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС. В кол-центр можно обратиться с вопросами о видах и условиях оказания бесплатной медпомощи, порядке выбора медорганизации или врача, получении или замене полиса ОМС, отмечает старший юрист «Пепеляев Групп» Таисия Кубрина. Например, к страховому представителю первого уровня можно обратиться за уточнением порядка прохождения реабилитации после инсульта, если она по объективным причинам не была проведена сразу после госпитализации пациента, указывает она.
Страховые представители второго уровня консультируют пациентов «на местах». По словам госпожи Кубриной, они находятся непосредственно в стационарах или поликлиниках и консультируют граждан по вопросам оказания медпомощи в них. В круг их вопросов входит контроль за проведением профилактических мероприятий, оказанием помощи врачами-специалистами, диспансеризация, причем эти специалисты тесно взаимодействуют с медицинскими организациями, к которым прикреплены, что позволяет им оперативно решать вопросы пациентов, уточняет эксперт.
К представителям третьего уровня стоит обратиться, когда необходимы консультации специализированного характера или есть претензии по качеству оказанной медицинской помощи. Такие эксперты вправе проводить экспертизу качества лечения и накладывать на медорганизации штрафные санкции, говорят юристы.
«В целом для того, чтобы обратиться к страховому представителю, можно также подать заявление на сайте компании или отправить обращение заказным письмом. Важно сделать именно так, потому что устные жалобы часто “теряются”. Не забывайте, что по закону срок ответа составляет десять дней»,— поясняет председатель правления Международной конфедерации обществ потребителей (КонфОП) Дмитрий Янин. Если ваша проблема никак не решается, подавайте жалобу в Росздравнадзор, добавляет эксперт.