Одни РАСстройства

Российское общество психиатров планирует пересмотреть клинические рекомендации по лечению расстройства аутистического спектра (РАС). Но опубликованный проект вызвал резкую критику представителей профессионального сообщества и родителей детей с РАС. Они указывают, что авторы новой версии критикуют современные методики для коррекции поведения и одновременно рекомендуют использовать устаревший препарат галоперидол. При этом критики проекта хвалят действующую версию клинических рекомендаций. Общество психиатров обещает «изучить» критические отзывы.

Клинические рекомендации (клинреки) — документ наподобие «дорожной карты», согласно которой врач должен проводить диагностику и лечение. Невыполнение принятых клинических рекомендаций считается оказанием медицинских услуг ненадлежащего качества. Они пересматриваются не реже одного раза в три года и не чаще одного раза в шесть месяцев. В случае с психическими расстройствами проекты клинических рекомендаций должны публиковаться на сайтах Российского общества психиатров (РОП) и Минздрава для обсуждения профессиональным сообществом. После сбора отзывов проекты проходят дополнительное рецензирование назначенными Минздравом экспертами, после чего направляются на рассмотрение в министерство.

Действующие клинические рекомендации по теме «Расстройство аутистического спектра» были утверждены в 2020 году и подлежат обновлению, заявил президент РОП профессор Николай Незнанов. Проект пересмотренных клинреков был опубликован в конце февраля; до конца марта министерство собирало на него отзывы. К настоящему моменту они не опубликованы, однако множество специалистов публично раскритиковали документ. Некоторые из них опубликовали свои отзывы в соцсетях.

Детский психиатр Степан Краснощеков объясняет, что препараты для коррекции поведения условно делятся на старое (к нему относится галоперидол) и новое поколения. Эффективность действия у них схожа, говорит врач, но есть важные различия: «Любые современные исследования показывают, что атипичные антипсихотики второго поколения по побочным эффектам лучше переносятся как детьми, так и взрослыми».

В действующих клинических рекомендациях как препараты выбора указаны рисперидон и арипипразол — по словам господина Краснощекова, это «современные препараты, которые применяются во всем мире». Добавление к ним устаревшего галоперидола он считает серьезной ошибкой: «Если в рекомендациях прописано, что можно несколько вариантов, то конечно, выбор уже будет за лечащим врачом. И конечно, выбор будет в пользу того, что больше знакомо — а знаком больше галоперидол, потому что он старый. Кроме того, вопрос в цене: галоперидол стоит 5 руб., а рисперидон — 10 руб. за таблетку. Разница небольшая, но для бюджета, вероятно, ощутимая».

Сертифицированный поведенческий аналитик Александра Гучева крайне удивлена появлением галоперидола в «детских» клинреках. Она считает, что в отечественной психиатрии последнего десятилетия наметился «некий подъем», поэтому очень странно «назначать малышам, которым требуется развитие, антипсихотик первого поколения, который нигде в мире не является препаратом первой линии выбора при РАС».

Впрочем, ведущий научный сотрудник отделения судебно-психиатрических и социальных проблем детей и подростков НМИЦ психиатрии и наркологии им. В. П. Сербского Минздрава России Лев Пережогин утверждает, что галоперидол — один из немногих препаратов антипсихотического ряда, разрешенных к применению в раннем детском возрасте. «Эффективность и безопасность применения большинства современных антипсихотиков у детей, к сожалению, не исследована. Поэтому думаю, что галоперидол включен в проект именно из соображений доказанной на детях эффективности и безопасности»,— сказал “Ъ” господин Пережогин.

В частности, популярных АВА-терапии (applied behavior analysis, поэтапное внесение в жизнь ребенка необходимых отсутствующих навыков и их закрепление с помощью поощрения) и альтернативной коммуникации PECS (Picture Exchange Communication System, система общения через карточки с картинками). По мнению авторов новых клинических рекомендаций, АВА-терапия иногда может быть полезна, но «в ряде случаев» она «не просто бесполезна, но и вредна»; систему PECS они называют неэффективной.

Александра Гучева говорит, что ABA-терапия представляет собой педагогические и психологические методы, основанные на законах поведения. По ее словам, АВА помогает скорректировать проблемное поведение детей с РАС и обучить их необходимым навыкам. Кроме того, методами АВА-терапии решаются проблемы, связанные с естественными потребностями, например со сном, принятием пищи и формированием туалетного навыка. «Про АВА в проекте клинреков написано, конечно, "на коленке". Утверждения авторов не подтверждены ни одной ссылкой на исследования, доказывающие неэффективность или опасность терапии. И пока это так, подобные заявления не более чем домыслы авторов»,— полагает она.

Клинический психолог, специалист по альтернативной коммуникации PECS, директор АНО «Моя планета» по работе с детьми с РАС Ольга Попова напоминает: по статистике, 30% детей с РАС — безречевые. А если у ребенка нет речевой коммуникации, то ему нужно дать, говорит психолог, например, альтернативную систему PECS: «Ребенок дает вам карточку с изображением яблока — и вы ему даете яблоко. Сразу же, с первых дней обучения, ребенок начинает понимать взаимосвязь "попросил-получил". И становится гораздо спокойнее. Как результат такого обучения, у детей довольно быстро, уже через несколько занятий, уходит нежелательное поведение». Ольга Попова утверждает, что множество клинических исследований подтвердили высокую эффективность PECS для работы с невербальными детьми; по ее словам, об этом есть и российские научные публикации.

В беседе с “Ъ” психолог подчеркнула, что родители детей с РАС и специалисты в этой сфере «благодарны Минздраву РФ за действующие клинические рекомендации», принятые в 2020 году. По словам госпожи Поповой, это был прецедент реального межведомственного взаимодействия, благодаря которому врачи стали рекомендовать методы психолого-педагогической коррекции, имеющие доказательства эффективности.

Директор по развитию благотворительного фонда «Антон тут рядом» (системно поддерживает людей с аутизмом) Евгения Петельчук также полагает, что новый проект клинреков отбрасывает Россию на несколько десятилетий назад: «Мы не видим в документе стратегии терапии сопутствующих заболеваний и описанных рабочих инструментов абилитации, вместо этого видим там критику инструментов с доказанной эффективностью». Поэтому госпожа Петельчук подчеркивает важность участия профессионального сообщества в разработке клинических рекомендаций: «Возможность обсуждений и взаимное внимание помогут создать систему, ориентированную на человека,— с применением актуальных научных, социальных, педагогических практик. Сейчас в отзывах на сайте Минздрава врачи делятся исследованиями и практикой, родители — опытом развития ребенка и образовательным маршрутом, аутичные люди — собственным опытом диагностики и терапии. Эксперты Минздрава могут учесть эти голоса. Будем надеяться, что они будут услышаны».

Отвечая на критику, президент РОП Николай Незнанов заявил, что методы, используемые в новых клинических рекомендациях, «верифицированы и адаптированы для работы в нашей стране». «Разумеется, ряд методик, только переведенных, но не апробированных в нашей стране, не могут найти места в клинических рекомендациях,— считает он.— Методы, разработанные Российским обществом психиатров, никак не устарели и основаны на ныне действующих международных классификациях, они подтверждаются ссылками на научные источники, указанные в списке литературы». Господин Незнанов добавил, что рабочая группа «в том числе изучит опыт применения и эффективность ряда методов психолого-педагогической коррекции при РАС — и рассмотрит возможность их включения в клинические рекомендации в соответствии с требованиями к включению новых методов».