Пандемия стала серьезным ударом для многих мировых систем здравоохранения, и Россия не оказалась исключением. О том, как преодолеть ее последствия в виде кадрового и технологического кризиса в медицинской отрасли, “Ъ” рассказал директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский.
Директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский
Директор Института развития общественного здравоохранения Юрий Крестинский
— Юрий, тема кризиса систем здравоохранения, обусловленного пандемией, сегодня стала одной из самых острых в мире. Многие страны столкнулись с хроническим дефицитом коек, нехваткой и выгоранием медперсонала, очередями к врачам, сложной доступностью плановой медпомощи. Какова ситуация в России на фоне других стран?
— Пандемия явилась серьезнейшим экзаменом с точки зрения проверки готовности национальных систем здравоохранения к вспышкам эпидемий. И надо сказать, что в целом мир оказался не готов к подобному испытанию. Поначалу это вызывало если не панику, то по крайней мере смятение — как среди лиц, занимающихся управлением здравоохранением на всех уровнях власти, так и со стороны практикующих врачей.
Многолетнее повсеместное стремление к оптимизации расходов во всех областях жизнедеятельности общества привело к тому, что в мире сложился естественный перекос в области готовности медицинской инфраструктуры к лечению лишь определенных групп заболеваний. И инфекционные патологии в этой инфраструктуре занимали далеко не первое место. Что и понятно: в условиях нормальной жизни в обществе и медицине потребность в госпитальных койках, которые мы именуем инфекционными, является крайне ограниченной. Однако когда случилась пандемия, потребность в них возросла в сотни раз.
Ни одна система здравоохранения не способна поддерживать в мобилизованном состоянии инфекционные койки в условиях, когда они не нужны. Поэтому абсолютно объяснимо, что поначалу справиться с ситуацией было непросто. Вместе с тем пандемия позволила быстро прийти к выводу о необходимости формирования так называемого гибридного коечного фонда, который во время, свободное от эпидемий, способен служить для оказания плановой медицинской помощи пациентам по различным профилям заболеваний. Но в случае необходимости такие койки должны быть легко конвертируемы в инфекционные. Поэтому одно из важных следствий пандемии — повсеместная переоценка ресурсов и формирование технического задания для будущего мирового здравоохранения. Насколько мне известно, уже с 2020 года новые медицинские учреждения в ряде стран проектируются и строятся с учетом возможности трансформации части коечного фонда под лечение инфекционных заболеваний. То есть сегодня это гинекологическое или травматологическое отделение, однако коридоры, шлюзы, воздухоочистка проектируются так, что в любой момент эти отделения могут изолированы и работать в режиме «красных зон».
— Вы сказали, что такое происходит в ряде стран. Входит ли в их список Россия?
— Я неоднократно слышал подобные инициативы на различных «высоких» совещаниях, но, к сожалению, мне ничего не известно о какой-либо практической работе в этой области в принципе. Скорее у нас произошел некий откат к ранее существовавшей системе оказания медицинской помощи. В советское время у нас была существенная квота инфекционных коек в общем коечном фонде, что, конечно же, с экономической точки зрения не совсем оправданно. Очевидно, что при высокой стоимости строительства, эксплуатации и содержания большую часть времени такие койки простаивают, а персонал остается недозагружен. А перепрофилировать инфекционные койки не так просто, как те, что изначально формируются с возможностью переориентации.
Однако Россия кое в чем оказалась впереди планеты всей. Дело в том, что исторически обеспеченность койками у нас одна из самых высоких в мире в силу того, что еще советские нормативы предусматривали долговременное нахождение пациента в стационаре с вялотекущим и не всегда эффективным лечением. А также с тем, что у нас койки выполняли социальную и социализирующую функции: помимо неспешного лечения они использовались пациентами и их родственниками, чтобы «подлечиться, отлежаться, пообщаться с ровесниками-пенсионерами», чтобы просто бесплатно поесть при низкой пенсии. Многие госпитализировали пожилых членов семьи для поездки в отпуск на время их госпитализации, а то и просто чтобы отдохнуть от них, переложив заботу и какой-никакой уход на государство. Абсолютное число коек на душу населения у нас было одно из самых больших в мире, что в пандемию сыграло положительную роль — позволило быстро перепрофилировать многие отделения, корпуса или целые медучреждения в инфекционные.
Но к чему мы не были готовы, так это к высокой потребности во врачах, которые занимаются лечением инфекционных заболеваний, в первую очередь инфекционистах и вирусологах. И не только в России можно было наблюдать, когда ковидных пациентов лечили гинекологи, онкологи или гастроэнтерологи — они быстро прошли обучение и переквалификацию по ковидным протоколам.
— Какие выводы на случай будущей пандемии сделаны в отношении врачей?
— Опыт пандемии внес коррективы с точки зрения обязательных знаний и навыков, которые сегодня преподаются во многих медицинских университетах или колледжах — когда речь идет о среднем медперсонале. Навыки работы с инфекционными и ковидными пациентами в целом постепенно занимают правильное место в образовательных программах.
— России это тоже касается?
— Это касается всех. Многие узкие специалисты, не имеющие прямого отношения к инфекционным заболеваниям бронхолегочной системы, уже прошли соответствующую переподготовку (в первую очередь речь идет об узких специалистах и врачах общей практики). К тому же помимо самого ковида есть еще и постковидные состояния, которые помимо бронхолегочных заболеваний могут относиться к совершенно разным областям: это и сердечно-сосудистая система, и желудочно-кишечный тракт, нефрология, ревматология и многие другие. И это отдельная и очень серьезная тема.
В целом же эпидемия изменила и сознание общества. Раньше пандемии мы воспринимали больше как события из учебников истории, отрывки из исторических или апокалиптических фильмов, как что-то далекое и «не про нас». При этом некоторые из пандемий приводили к гибели значительной части населения стран, континентов, мира в целом. Если копнуть еще глубже, за миллионы лет жизни на земле в результате различных пандемий происходило вымирание тысяч биологических видов, и, надо признать, хомо сапиенсу — молодому с точки зрения эволюции виду — до сих пор просто везло. Даже несмотря на кажущиеся ужасными пандемии времен Римской Империи, средневековую чуму и миновавшую 100 лет назад «испанку». Ковид же стал для нас как, надеюсь, переживших его современников яркой и трагичной страницей в новейшей истории. А для кого-то — просто приключением.
— Одна из составляющих кризиса систем здравоохранения — дефицит врачей, о котором говорят сегодня во всем мире. В том числе по причине выгорания. Недавно были обнародованы данные ЦНИИОИЗ Минздрава: численность медработников только за 2022 год сократилась на 50 тыс. человек. Как преодолеть кадровый дефицит?
— Я бы начал отвечать на этот вопрос издалека. Отношение общества к здоровью популяции, и к личному здоровью в частности, базируется на не всегда артикулируемых ценностях. И некие подсознательные идиологемы в системе ценностей являются базовыми определяющими факторами в порой бессознательном отношении любого общества к ценности человеческой жизни и, как следствие, ценности здоровья. Мы мало об этом рассуждаем и говорим, но это один из ключевых факторов. Так, в китайском обществе главная идиологема — здоровое долголетие, что во многом определяет систему ценностей общества. Иудейская идиологема — выживать любой ценой — тоже транслируется на поведение социума. Античная идиологема — умереть молодым героем — трансформировалась в византийские ценности, наследниками и носителями которых мы во многом являемся. И она транслируется в наше отношение к здоровью (себя и окружающих) и к системе здравоохранения, которую формирует власть, также являющаяся носителем тех же самых идиологем. И это во многом определяет, что для нас действительно ценно, а что — «просто ценно». И если ценность «умереть молодым героем» не произносится вслух, но транслируется как главная, то это подсознательно отражается на всех сферах жизни общества. С одной стороны, есть подвиг. Мы его очень ценим. Например, возьмем подвиг Александра Матросова, бросившегося грудью на пулеметную амбразуру для того, чтобы открыть дорогу продвижению боевых товарищей — хотя с точки зрения военных действий он решил немногое, следствием героического примера стал аналогичный поступок более 10 тыс. человек, которые его подвиг повторили... И вот у нас на одной чаше весов — ценность подвига и героизма, на другой — здоровая и долгая жизнь. А еще давайте вспомним о том, что почти любой подвиг является следствием чьей-то ошибки. А еще давайте подумаем о том, что в условиях подобной ценностной системы проще для ее носителя, облеченного властью: осторожность и расчет, планирование и подготовка, поступательное планомерное развитие или надежда на чей-то (а куда он денется) подвиг?.. И вот когда мы говорим о ценности жизни и здоровья в России, о престижности профессии врача, то есть цифры: на здоровье у нас тратится 5,2% от ВВП, и свыше 20% тратится на оборону и силовые структуры (а сейчас уже больше). Посмотрите на враждебные нам милитаризированные США: там 19% ВВП идут на цели здоровья и 6% — на цели обороны. Это просто цифры, но они отражают отношение общества к ценности человеческой жизни, и здоровья в том числе. Хотя в США, с моей точки зрения, расходы на здравоохранение непомерно раздуты (что приводит к удорожанию стоимости медицинских услуг и лекарств), в целом картина ясна. Возьмем страны ЕС, где на здравоохранение тратят в среднем 10–12% ВВП. По сути, в мире первые места в экономике занимает охрана здоровья — вот что формирует истинное отношение общества и государства к здоровью и, как следствие, к здравоохранению. Об этом стоит подумать.
Но есть и большой плюс в некоторых наших особенностях. Притом что у нас на здравоохранение тратится всего 5,2% ВВП, за время СССР система здравоохранения, будучи мобилизационной, получила крайне широкую степень инфраструктурного развития, помноженного на высокую обеспеченность первичного звена врачами, чего даже при более высоком уровне финансирования нет в развитых странах. И открою секрет, что, несмотря на низкую зарплату врачей и часто недооснащенность, по доступности медпомощи мы до сих пор находимся на одном из первых мест в мире. Да, мы можем в любой момент вызвать скорую и быстро попасть на прием терапевту или вызвать врача на дом, а в странах, где на здравоохранение тратят 10% ВВП и более, вы такого позволить себе не можете. Надо признать, что при низком удельном уровне затрат мы поддерживаем неплохой уровень качества оказания медпомощи, хотя и очень неровный от региона к региону нашей большой и разной страны. Хотя Россия — федеративное государство с равными гарантиями и правами для всех граждан, по факту россияне имеют совершенно разную доступность медпомощи. Уровень ее финансирования, физической доступности и уровень медицинских компетенций в разных регионах различаются в разы. И хотя страна у нас единая, качественные и количественные показатели оказанной медицинской помощи отличаются в ряде регионов, как между «Швейцарией и Гондурасом». Подобная ситуация складывается и в области лекарственного обеспечения, где разница достигает семи-восьми раз между регионами-лидерами и аутсайдерами, как по уровню частных, так и государственных расходов на лекарства. Это серьезнейшая проблема.
— Все-таки мы так и не дошли до дефицита врачей…
— В стране занято в системе здравоохранения более 700 тыс. врачей, которые работают на 1,2 млн ставок. И это не считая среднего и младшего медперсонала. По уровню обеспеченности врачами, как и койками, Россия на одном из первых мест в мире. И это вроде бы очень хорошо. Задел, как говорится, есть. Но дальше мы сравниваем количество коек, численность врачей и преломляем через расходы на здравоохранение в проценте от экономики страны, трансформируем через систему ценностей, вычитаем коррупционный налог, смотрим на цифры статистики по средней продолжительности жизни и средней продолжительности здоровой жизни. (Кстати, такая статистика у нас не ведется.) Последний параметр при этом является основным KPI оценки состояния здоровья населения и эффективности системы здравоохранения, но мы о нем почти никогда не говорим. Мы говорим об ожидаемой продолжительности жизни, а не о том, сколько человек проживет без хронических заболеваний и инвалидизации. Итак, коек у нас много, врачей много, доступность помощи в среднем высокая. Вот только живем мы мало, хоть и «ярко»: болеем много, хрониками становимся раньше положенного. И в целом отношение к здоровью — так себе, да и каким оно может быть, притом что главное соревнование нередко не в том, кто умнее и прилежнее, а в том, кто кого перепьет или кто победит в дворовых битвах стенка на стенку. А с такими традициями сколько здравоохранение ни улучшай — далеко не уедешь… Лишь 10–15% состояния здоровья определяется качеством системы здравоохранения как такового. Наряду с имеющими примерно такие же доли генетикой и экологией на образ жизни приходится около половины того, что определяет наше здоровье и продолжительность жизни.
— То сеть система справляется даже в условиях сокращения врачей?
— Где-то — да, а где-то — нет. Итак, есть данные статистики, что из системы ушли 50 тыс. медиков. Но в этой цифре есть лукавство. Сюда входят и сокращения статистические: люди ушли со второй работы или с совместительства (это системные перекосы, которые у нас являются нормой). Хотя я, конечно, не отрицаю эффекта выгорания, который, впрочем, не имел массового характера и был вызван сверхнагрузкой на врачей в период пандемии. Тогда произошли три серьезные вспышки, требующие полной мобилизации врачей, что в условиях почти «обязательности подвига» и на фоне отдельных случаев социальной несправедливости по отношению к врачам привело к разочарованию части из них в своей профессии. При этом, надо признать, пандемия во многом реабилитировала и повысила престижность профессии врача в обществе.
— Сегодня российская медицина оказалась в условиях санкций. И хотя лекарства и медизделия формально не становятся объектом санкций, ряд фармкомпаний и производителей медицинской техники с российского рынка ушли. Что нас ждет?
— Нас ждет параллельный импорт, замещение одних производителей другими, европейских — азиатскими, а также рост доли отечественных производителей, которые успеют что-то разработать и вывести на рынок. Определенные сложности есть, и есть отдельные области, где все хуже, но в целом по системе эти проблемы носят эпизодический характер, хоть порой и очень болезненный.
— То есть краха системы на этом фоне вы не видите?
— Нет. Есть сложности в сервисном обслуживании оборудования, проблемы с запчастями, но все возможно. В целом основной минус — это увеличение стоимости поддержания оборудования в работоспособном состоянии из-за повышения стоимости расходных материалов. Однако иногда случается и уменьшение их стоимости, например при переключении с западных товаров на азиатские. Есть кейсы, когда стоимость на товары уменьшалась кратно: это катетеры, системы переливания крови, перевязочный материал.
— Какой вы видите систему здравоохранения России через пять-десять лет?
— Я вижу ее достаточно инерционной по отношению к тому, что сегодня происходит. Но есть и серьезные шансы на успех: цифровизация дает новые возможности по улучшению доступности медицинской помощи, по стандартизации ее оказания, внедрению систем поддержки принятия врачебных решений, контролю и исключению врачебных ошибок, дистанционному мониторингу пациентов, развитию разных удаленных форматов взаимодействия врача и пациента. Развитие нейросетей в медицине способно привести к построению прогностических моделей как на популяционном, так и на персональном уровнях. А еще есть все шансы при желании наконец начать получать достоверную медицинскую статистику. Сегодня медицинская статистика в России отсутствует как класс; в ней есть только то, что спускается сверху как задание: сказали, что в определенной группе заболеваний уровень осложнений и летальности должен быть такой-то — значит, такой и будет. И пока патолого-анатомическая служба будет оставаться частью системы здравоохранения, а патологоанатом будет подчиняться главврачу, ни статистики медицинских ошибок, ни истиной картины причин смертности мы не увидим. А дальше замкнутый круг: неправильные исходные данные порождают неправильные управленческие решения.
Подводя итог: инерционность системы, дефицит бюджета и возможности, следующие из цифровых технологий, в целом дадут сбалансированную картину — хуже, надеюсь, не будет. Из факторов, которые создадут дополнительную нагрузку на систему, можно выделить резкий рост числа пациентов—участников боевых действий, нуждающихся в реабилитации — как медицинской, так и психологической, а также психиатрической. Их будут десятки и сотни тысяч, что потребует целого комплекса управленческих действий для решения по-настоящему мультидисциплинарных задач. Сейчас бы справиться с первичным потоком раненых — и военные госпитали уже не справляются, к такому виду помощи уже подключились гражданские больницы, которые начали принимать военных. И это только начало. А потом — реабилитация, а потом — хронические заболевания и состояния, требующие постоянного лечения. И это отдельная громадная задача для системы здравоохранения и общества в целом.
— То есть хуже не будет?
— Если мы не будем жить сознанием осажденной крепости, а ширина фортификационно-санкционного рва вокруг нашей страны не будет увеличиваться, хуже точно быть не должно. Вопрос в том — насколько выполнимы эти «если»…