О холере писали Гиппократ и Гален, но до XIX века ее распространенность ограничивалась индийским субконтинентом. В 1817 году она оттуда вырвалась, прошлась по азиатским странам и в 1823-м пересекла ирано-российскую границу, попав в Закавказье, а оттуда в Астрахань. Там первыми холерой заразились служащие астраханского порта, которые должны были препятствовать проникновению эпидемий в Российскую империю. За прошедшие два века государственные границы во всем мире утратили функцию санитарного кордона, а ранее трансграничные эпидемии в прямом и переносном смысле окончательно стали безграничными.
Фото: Павел Малушин, Коммерсантъ
Фото: Павел Малушин, Коммерсантъ
Чумная история с географией
Историки медицины любят подчеркивать, что санитарно-эпидемические кордоны на пути эпидемий появились задолго до работ Пастера, благодаря которым микробная теория эпидемических заболеваний окончательно вытеснила из медицины старую теорию миазмов, согласно которой причиной эпидемий служат миазмы, исходящие из очага инфекции. Совершенно лишние слова, потому что вне зависимости от понимания истинных механизмов передачи инфекционных болезней врачи, да и не только они, во все времена прекрасно понимали, что эпидемии чумы и холеры не возникают из этих самых «миазмов», а приходят извне. Отрицать это равносильно обвинению даже самых далеких наших предков в слабоумии.
В Писании, в первой книге Царств, подробно описан такой случай. Когда филистимляне победили израильтян в одной из битв и захватили священный ковчег с десятью заповедями, они оправили реликвию в город Азот (Ашдод) к ногам своего идола. В городе вспыхнула эпидемия чумы. Ковчег перевезли в город Геф, там тоже началась чума. То же случилось и в третьем городе — Аскалоне (Ашкелоне), куда перевезли реликвию и где «те, которые не умерли, поражены были наростами, так что вопль города восходил до небес». Понятно, что в деревянном ящике с каменными скрижалями делать мышам с блохами было нечего, источником эпидемии, скорее всего, была его блохастая или уже зараженная чумной бактерией филистимлянская охрана реликвии. Или не только охрана, но и пригнанные вместе с реликвией пленные, если таковые были.
Другой пример, более современный. Считающаяся первой в мире пандемия чумы — Юстинианова чума VI–VIII веков н. э.— началась в Египте, но, как выяснилось уже в наше время, на самом деле пришла издалека — по Великому шелковому пути из Восточного Китая. Во всяком случае именно к такому выводу пришли молекулярные генетики, которые исследовали геном чумной бактерии Yersinia pestis у двух жертв Юстиниановой чумы, выкопанных учеными с раннесредневекового кладбища на окраине Мюнхена. Их работа была опубликована в январе 2014 года в журнале The Lancet Infectious Diseases и бесплатно доступна в интернете.
В ней же, кстати, даны сценарии географического распространения двух следующих пандемий чумы. Печально известной «черной смерти», в XIV–XVII веках выкосившей в Европе 25 млн человек. И третьей пандемии XIX–XX веков. «Черная смерть» тоже пришла из Восточного Китая в Европу, но по южному пути — через Индию, Ближний Восток, а из Европы — далее в Африку по торговым путям вдоль Нила. Что касается третьей пандемии, то ее во второй половине XIX века развезли из Гонконга по всему белу свету паровые суда, а ее малой родиной была южно-китайская провинция Юньнань на границе с Вьетнамом, Лаосом и Бирмой.
Холера государственного значения
Похожая история была и с холерными пандемиями, первая из которых началась в Индии в 1817 году, охватила всю Азию и значительную часть Северной Африки, а летом 1823 года с торговыми караванами из персидского Решта проникла в Российскую империю, сначала в Закавказье (Тифлис и Баку), а в сентябре того же года была занесена на торговых судах в Астрахань. В дальнейшем, согласно уже ставшей канонической эпидемической истории холеры, волны ее пандемий из Азии накатывали на Европу еще шесть раз вплоть до 1970-х годов.
Иными словами, какие бы теории ни строили ученые в допастеровскую эпоху насчет заразных болезней, здравый смысл им подсказывал, что по крайней мере в случаях моровых поветрий зараза приходит вместе с чужеземцами. И меры борьбы с этой заразой тоже были очевидны: обсервационные (проверочные) пункты на сухопутной границе и в портах и карантинные меры внутри страны.
Но это в теории. В жизни дела обстояли примерно так. В ожидании очередной, второй по счету пандемии холеры 1829 года, уже достигшей в том году Хивы и Бухары, оренбургский генерал-губернатор Эссен распорядился об освидетельствовании приходящих из Азии караванов. Чиновники пограничной комиссии, осмотрев очередной бухарский караван, направлявшийся на Нижегородскую ярмарку, и точно зная, что в нем «от неизвестных причин» умерло уже 20 человек, пропустили его.
В губернии началась эпидемия. По приказу Эссена Оренбург оцепили войсками. Казанский губернатор на границе своей губернии выставил карантинные цепи. А министр внутренних дел (медицинский департамент тогда входил в систему МВД) распорядился ослабить карантинные мероприятия, чтобы не срывать столь важное для российской внешней торговли мероприятие, как Нижегородская ярмарка.
Но не следует думать, что «высшие государственные интересы» и чудодейственная сила «барашка в бумажке» открывала для пандемий границы исключительно нашего отечества. На Западе тоже весьма положительно относились к взяткам и тоже оправдывали их интересами внешней торговли. Достаточно проследить путь второй холерной пандемии от Оренбургской губернии на Запад. С 1832 года эпидемия в России пошла на спад, а она через балтийские порты и западную границу Царства Польского пошла дальше в Западную Европу, где тамошние пограничники приняли ее как родную, а оттуда докатилась в Северную Америку, где продлилась до 1837 года.
Хабаровский съезд
В нашей стране впервые переворот в эпидемиологии по отношении к мигрантам из-за границы произошел уже в пастеровскую эпоху, правда, только на региональном уровне. Именно тогда все было названо своими именами, ужасно неполиткорректными по нынешним меркам. Случилось это после масштабной эпидемии холеры 1902 года на Дальнем Востоке, когда приамурский генерал-губернатор Суботич распорядился созвать IV Хабаровский съезд.
Традицию подобных съездов с участием местных деловых и финансовых кругов для «выяснения наболевших нужд и важнейших интересов края» заложил еще первый генерал-губернатор Приамурского края барон Корф. В повестке IV Хабаровского съезда, состоявшегося в 1903 году, стоял вопрос: «Какие меры можно признать целесообразными против заноса в край и для прекращения эпидемий (холера, чума, оспа и т. п.)». На съезде, разумеется, присутствовали врачи и эпидемиологии. Они-то и назвали главным источником заноса эпидемий в край Маньчжурию, а основным переносчиком инфекции «гольдов и иных инородцев». Гольды (нанайцы) жили по обоим берегам пограничных рек Амура и Уссури и бесконтрольно мигрировали то туда, то сюда.
Подробно эта история описана доцентом Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ) Минздрава РФ Павлом Эдуардовичем Ратмановым (его работы свободно доступны в интернете, и интересующимся историей эпидемиологии будет интересно и полезно их почитать). Если же пересказать эту историю вкратце, то по Айгунскому (1858) и Пекинскому (1860) договорам южные районы Дальнего Востока (Приморская и Амурская области) были присоединены к России, русско-китайская граница была проведена по рекам Амур и Уссури, и началось освоение новых территорий.
Климат юга Дальнего Востока считался «здоровым», а санитарные условия в крае удовлетворительными: «эпидемические болезни между взрослым населением редко распространяются». Гораздо больше были распространены детские инфекции (корь, оспа, скарлатина, дифтерия), особенно среди переселенцев. Переселенцы продолжали считаться основной угрозой для здешней эпидобстановки даже тогда, когда удельный вес иностранцев (в основном китайцев и корейцев) превысил четверть населения российского Дальнего Востока и продолжал расти высокими темпами — по несколько десятков тысяч человек ежегодно.
Вина инородцев
Впервые холера появилась в Приморской области в 1886 году и застала как власть, так и врачей врасплох. Болезнь была занесена во Владивосток из Кореи или Японии, где ее вспышки регистрировались почти ежегодно. Началась эпидемия среди корейского населения Владивостока, доля умерших среди заболевших доходила до 75%. Сначала на нее не обратили должного внимания, своих умерших корейцы хоронили тайком или просто выкидывали на пустыри, и поэтому она успела распространиться преимущественно среди «инородцев» (корейцев, китайцев и японцев). Меры по борьбе с той холерой были нетривиальными: по окончании эпидемии все корейские фанзы, где были отмечены случаи холеры, полиция сожгла.
Следующие эпидемии холеры в Приморской области датируются 1890 и 1895 годами. После первой эпидемии 1886 года каждый раз, когда в сопредельных странах (Китае, Корее и Японии) появлялась холера, в Приморской области принимались предупредительные меры. Во Владивостоке выставлялась брандвахта, и все подозрительные по холере суда обязаны были сначала заходить во Владивосток для обсервации. Во время эпидемий весь край разбивался на санитарные участки. Во Владивостоке были построены холерные бараки, прекращались контакты флотского экипажа и сухопутных войск с городом. Эти карантинные меры давали определенный эффект. В 1890 году холерой в крае заболело 482 человека (доля умерших среди заболевших — 66%), в 1895 году — 141 человек (доля умерших среди заболевших — 71,6%).
В 1894 году, когда ожидалось занесение из Гонконга во Владивосток чумы, были построены бараки, в которых в случае надобности мог быть открыт госпиталь для заразных болезней. Вдоль железной дороги и по реке Уссури были открыты врачебно-санитарные пункты для помещения больных, прибывающих с поездами или на пароходах. Въезд и выезд из Владивостока инородцам (китайцам, японцам и корейцам) «как по железной дороге, так и сухопутно или по воде в другие пункты края без предварительной обсервации был запрещен».
А потом в связи со строительством в 1898–1903 годах Китайско-Восточной железной дороги (КВЖД) началась российская колонизация Маньчжурии. Фактически под контроль Российской империи попала как взятая в аренду «полоса отчуждения» КВЖД, так и вся северо-восточная часть Китая. Первой большой эпидемией, с которой столкнулись строители КВЖД, стала эпидемия чумы, вспыхнувшая летом 1899 года на юге Маньчжурии, в китайском городе Инкоу, где как раз шли работы по укладке пути южной ветки КВЖД.
Санитарные мероприятия сильно затруднили и даже на время вовсе прекратили доставку строительных материалов к месту работ, что отрицательно повлияло на общий ход постройки КВЖД. Соответственно, приамурский генерал-губернатор Гродеков потребовал от врачей поэнергичнее бороться с опасностью заноса в край эпидемических заболеваний переселенцами, имея в виду русских переселенцев, а не китайцев.
Только после эпидемии холеры 1902 года, занесенной из Харбина по КВЖД и пароходами по Уссури и поразившей помимо Хабаровска, Владивостока, Никольск-Уссурийска, Николаевска-на-Амуре еще 121 населенный пункт, иностранные мигранты на официальном уровне были, как уже сказано выше, признаны главной эпидемической угрозой региону.
Медицина путешествий
Что было потом, к эпидемиологии имеет опосредованное отношение. Были русско-японская война, революция, мировая война, еще одна революция, Гражданская война, которая затянулась в Приморье до 1922 года, Халкин-Гол, события на озере Хасан, еще одна мировая война. Но все это время угроза эпидемически опасной миграции была сведена практически к нулю. Мигранты в основной своей массе вернулись на родину, граница была на замке, а потом вдобавок к ним «железный занавес» играл роль главного противоэпидемического барьера, давая возможность отечественным эпидемиологам спокойно и до конца разобраться с внутренней эпидситуацией, что те и сделали. Разумеется, случались пандемии иностранного происхождения, но мы с ними успешно справлялись, и даже порой транзитом экспортировали возбудителей для новых мировых пандемий (например, вирус гриппа A/USSR/90/77).
Ситуация коренным образом изменилась в постсоветский период. И не только потому, что открылись наши границы, а главным образом потому, что к концу прошлого века темпы глобализации вышли на принципиально новый уровень. По данным United Nations World Tourism Organization (UNWTO), за последние три десятилетия число международных путешественников выросло в 2,5 раза, превысив миллиард человек; трудовых мигрантов — в шесть раз, превысив четверть миллиарда человек; число беженцев приближается к стомиллионной отметке.
Как раз в 1990-е годы в системах здравоохранения развитых странах Запада появилось и бурными темпами развивается новое направление Travel medicine («медицина путешествий») — наука, занимающаяся изучением причин заболеваний у путешественников за рубежом своей родины (туристов) и других групп мигрантов (беженцев, миссионеров, медицинских туристов, военнослужащих и других «туристов»), сохранением их здоровья и разработкой мер, направленных на предупреждение распространения болезней, снижение заболеваемости, смертности и летальности от них. В нашей стране она появилась в нулевые годы текущего столетия.
Наука, честно говоря, пока совершенно беспомощная. Нет, конечно, к решению ее задач привлечен большой круг ученых и практикующих специалистов: эпидемиологи, инфекционисты, паразитологи, иммунологи, врачи практически всех клинических специальностей, медицинские сестры, специалисты фарминдустрии. Проводятся многочисленные клинико-эпидемиологические исследования в центрах по контролю за заболеваниями (СDC, ЕСDC и др.). Все фиксируется в сети глобальной регистрации болезней путешественников GeoSentinel с базой в CDC. Работают уже появившиеся во многих странах клиники путешествий (Trаvel clinic). В научных учреждениях защищаются диссертации и пишутся монографии. Возможно, придет время, когда все это выйдет на практический уровень. Но скорее «медицина путешествий» как отдельное направление исчезнет, растворившись в эпидемиологию нового поколения — безграничных эпидемий, в которой трансграничные эпидемии окончательно отомрут как пережиток прошлого.
Призрачные границы
Есть тут, правда, один нюанс с нарушением еще одних границ — умозрительных, точнее духовных, а еще точнее — границ взаимоотношения полов, постулированных в главных мировых религиях. У нас это сейчас по-эзоповски называют «традиционными ценностями».
Началось нарушение этих границ не вчера, но заметно оно стало в те же 1990-е годы. Тогда, по данным ООН, в мире уже насчитывалось около 2 млрд человек, инфицированным гепатитом В. Но даже на таком фоне ученые заметили, что частота выявления маркеров инфицирования вирусом гепатита В среди гомосексуалистов колеблется в пределах от 30% до 80% в различных странах мира, что почти в десять раз превышает этот показатель в общей популяции и в два раза выше, чем среди гетеросексуалов.
Дальше, как говорится, больше. С 2001 по 2006 год в английских урогенитальных клиниках доля больных гонореей МСМ (мужчин, имеющих секс с мужчинами) на фоне общего снижения числа заболевших возросла с 25% до 39%, причем 88% МСМ относились к белой расе и у 15% из них диагностирована экстрагенитальная гонорея. Одновременно 31% больных гонореей МСМ были ВИЧ-инфицированными. Выделенные у них штаммы гонококков в большинстве случаев оказывались устойчивыми к фторхинолонам (антибиотикам против гонореи).
А вот результаты более свежих исследований. Венерическая лимфогранулема (ВЛ), она же болезнь Дюрана—Никола—Фавра, она же струмозный бубон, впервые была описана в 1833 году и до 2003 года считалась редкой болезнью. Перестала она быть таковой после вспышки ВЛ в Нидерландах среди тамошних геев. Сейчас эта болезнь весьма актуальна из-за многочисленных ее вспышек в Европе (в Бельгии, Франции, Великобритании, Германии, Швеции, Италии, Швейцарии), а также в США и Канаде. И в Старом, и в Новом Свете она распространена в основном среди гомосексуалистов и в большинстве случаев имеет клиническую симптоматику проктита, то есть воспаления слизистой прямой кишки.
Органы здравоохранения этих стран были озабочены и декларировали, что особое внимание должно быть уделено изменению поведенческих привычек, что будет способствовать ограничению распространения ВЛ и позволит контролировать регулярно возникающие вспышки этой инфекции. Сексуально активные люди, особенно гомосексуальные мужчины, должны быть проинструктированы о необходимости использования барьерной защиты во всех формах при половых контактах.
Продолжать приводить подобные примеры можно еще долго. Но неприятно. Потому приведем последний и самый свежий пример — прошлогоднюю вспышку оспы обезьян. В США и Европе ситуация с ней была очень серьезной: к осени прошлого года обезьяньей оспой болело уже более 60 тыс. человек. Боролись с ней там, как говорится, не по-детски. В России был зафиксирован только один случай. Нам очень сильно повезло. У нас она просто не попала в ЛГБТ-сообщество.