Сопроводительная терапия и медицинская реабилитация онкологических пациентов — важнейшие проблемы современной медицины. Этим актуальным темам были посвящены выступления российских онкологов на состоявшихся осенью 2022 года V Юбилейном международном форуме онкологии и радиотерапии ForLife и XXVI Российском онкологическом конгрессе.
Александра Степанова
Александра Степанова
Ранний старт
Рост числа онкологических заболеваний — серьезнейшая глобальная проблема. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), рак — ведущая причина смерти в мировом масштабе. В 2020 году онкологические заболевания унесли жизни около 10 млн человек. По данным Министерства здравоохранения РФ, в России в 2021 году насчитывалось 3,7 млн онкобольных. Из-за перегрузки системы здравоохранения в связи с пандемией COVID-19 выросло число диагнозов, поставленных на поздних стадиях. Но близящееся завершение пандемии COVID-19 должно положительно повлиять на ситуацию. К тому же параллельно росту числа онкозаболеваний идет и другой процесс — увеличения продолжительности жизни населения и улучшения качества диагностики и лечения. Благодаря достижениям современной медицины пациенты живут дольше.
Заведующая отделением медицинской реабилитации МНИОИ им. П. А. Герцена Александра Степанова в своем докладе «Технологии медицинской реабилитации в онкологии» на XXVI Российском онкологическом конгрессе отметила, что «все более актуальным становится вопрос продолжительности и качества жизни как в процессе лечения, так и после его завершения, потому что комбинированное лечение сопровождается массой осложнений».
Медицинская реабилитация — комплекс мероприятий, направленных на восстановление функциональных возможностей у лиц с нарушениями здоровья. Пункт 24 приказа Минздрава РФ №116н от 19 февраля 2021 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» гласит: «При наличии у пациента с онкологическим заболеванием медицинских показаний для проведения медицинской реабилитации врач-онколог организует ее проведение в соответствии с порядком организации медицинской реабилитации взрослых». Порядок организации медицинской реабилитации регламентируется отдельным приказом Минздрава №788н от 31 июля 2020 года.
В последние годы в научных исследованиях, посвященных данной проблематике, все чаще используется термин «преабилитация». Как отмечает Александра Степанова, на сегодняшний день доказано, что реабилитация пациента должна начинаться одновременно с постановкой диагноза, продолжаться на протяжении всего периода лечения основного заболевания и после его завершения.
Физически активное сопротивление
Основная технология реабилитации онкопациентов — физическая реабилитация. Отечественные специалисты начали осваивать этот подход еще в советское время. В ЦНИОИ имени Герцена отделение физических методов диагностики и лечения было открыто в 1983 году.
Большое число научных исследований показывает, что высокий уровень физической активности пациента оказывает положительное влияние на всех этапах: позволяет легче переносить лечение, уменьшает длительность пребывания пациента в стационаре, уменьшает частоту развития послеоперационных осложнений, в целом улучшает качество жизни как в период лечения, так и после его завершения, снижает смертность от всех причин, в том числе от прогрессирования злокачественного образования.
В том, как важна физическая активность, с российскими специалистами солидарны онкологи всего мира. Так, на конгрессе Европейского общества медицинской онкологии (European Society for Medical Oncology) в Мюнхене в 2018 году были представлены результаты двух исследований, доказывающих, что физические упражнения могут значительно улучшить симптоматику, качество жизни и физическую форму у всех онкопациентов, даже с самыми тяжелыми формами заболевания. Согласно одному из этих исследований, пациенты, два раза в неделю в течение часа занимавшиеся физкультурой или аэробикой, отмечали снижение болезненных ощущений и меньшую усталость по сравнению с пациентами, которые вели неактивный образ жизни.
Американское общество клинической онкологии (American Society of Clinical Oncology, ASCO) рекомендует комбинацию аэробной нагрузки и упражнений на сопротивление в качестве неотъемлемой части ведения онкологических пациентов в процессе комбинированного лечения. Для онкологических пациентов легкие физические упражнения в предоперационный период способствуют снижению времени постоперационного пребывания в стационаре и снижению вероятности осложнений.
Александра Степанова подчеркнула важную роль лечебной физкультуры в коррекции токсической периферической полинейропатии. Это синдром поражения периферических нервов внутренними и внешними токсинами, который может возникнуть как побочный эффект химиотерапии. Достаточно эффективных и безопасных методов коррекции данного осложнения не существует, поэтому физические упражнения на улучшение координации и мелкой моторики должны использоваться как для профилактики, так и для лечения этого побочного явления.
Разумеется, и тип упражнений, и уровень интенсивности физической нагрузки для каждого пациента подбираются индивидуально.
Сопровождение и поддержка
Денис Романов
Денис Романов
Сопроводительная (поддерживающая) терапия — неотъемлемый компонент онкопомощи. Это профилактика и лечение осложнений самого заболевания и противоопухолевого лечения. Заведующий отделением радиологии онкоцентра ЧУЗ «ЦКБ "РЖД-Медицина"» Денис Романов отметил в ходе V Юбилейного международного форума онкологии и радиотерапии ForLife, что путь пациента с опухолями головы и шеи через лучевую терапию — это очень тяжелый путь, который пациентам сложно преодолеть. Денис Романов обратил внимание на опасность перерывов в лечении, привел рекомендации по препаратам, применяемым при мукозите и лучевом дерматите. Краеугольным камнем сопроводительной терапии он назвал нутритивную поддержку. «Погибает пациент от того, что он не питается и не пьет, а не от болезней, не от лучевой терапии, не от химиотерапии. Просто от истощения»,— заявил радиолог.
В рекомендациях Европейской ассоциации клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism, ESPEN) по питанию при онкологических заболеваниях отмечается, что 10–20% онкобольных умирают от недоедания, а не от опухоли.
Как онкологическое заболевание, так и лечение от него могут влиять на вкус, запах, аппетит, способность потреблять достаточное количество пищи, способность организма ее усваивать. Распространенность нарушений питания среди онкологических больных, по разным исследованиям, составляет от 40% до 80%. Потеря веса отмечается у большинства пациентов при раке желудка и пищевода, поджелудочной железы, головы и шеи, легких, очень часто встречается на поздней стадии рака толстой кишки.
Шансы пациента побороть болезнь зависят от его нутритивного статуса, то есть состояния организма, сложившегося в зависимости от потребления, переработки и усвоения питательных веществ. Нарушения питания влияют на иммунитет пациента, из-за чего возрастает риск инфекционных осложнений лечения. Нутритивный статус пациента оценивается на каждом этапе лечения, начиная с дня знакомства с врачом. Задача врача — исправить нутритивный статус в случае его нарушения.
В работе голландских исследователей под руководством Дж. А. Е. Лангиуса «Critical weight loss is a major prognostic indicator for disease-specific survival in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy» показано, что критическая потеря массы тела напрямую влияет на результат лечения, на выживаемость пациентов с раком головы и шеи, проходящих курс химиотерапии. Контроль за нутритивным статусом необходим на протяжении всего курса лечения.
Александра Степанова также указывает на важность и необходимость нутритивной поддержки как технологии медицинской реабилитации пациентов. Предупредительным сигналом о проблеме могут служить как кахексия (снижение массы жировой ткани и скелетной мускулатуры) и саркопения (потеря скелетной мышечной массы и функции мышц), так и саркопеническое ожирение. Саркопеническое ожирение — это такое состояние, наблюдаемое у пациентов старшего возраста, при котором наряду с прогрессирующей потерей мышечной массы и силы мышц идет избыточное накопление жировой ткани. «Очень серьезная ошибка, которая встречается среди онкологов и даже среди пациентов, что если у пациента высокий индекс массы тела, то у него нет нарушения питания. Саркопеническое ожирение опасно и ассоциировано с высоким уровнем коморбидности, смертности за счет повышенного риска кардиоваскулярной патологии, кардиотоксичности на фоне лечения и сердечной недостаточности»,— подчеркивает Александра Степанова.
В числе других технологий медицинской реабилитации Александра Степанова также назвала массаж, определенные виды физиотерапии, электротерапию, рефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию.
Пациент в одной команде с врачами
Одной из важных составляющих успеха противоопухолевого лечения является мультидисциплинарный подход. Денис Романов особо выделил необходимость подключения к лечению онкобольных врачей других специальностей. Но кроме командной работы врачей различной специализации большое значение имеет и поведение самого пациента. «Мы должны и от пациента требовать определенных действий»,— говорит Денис Романов. Говоря о пациентах-курильщиках, которым зачастую тяжело поменять образ жизни и подходы, особенно на фоне стресса, связанного с болезнью и тяжелым лечением, он был категоричен: «Зачастую, к сожалению, от коллег даже в настоящее время можно услышать, что не надо бросать курить, так как это будет еще вреднее».
Многочисленные научные исследования, самое раннее из которых датируется еще 1993 годом, подтверждают, что от того, курит пациент или не курит в период проведения лучевой терапии, прогноз выживаемости зависит не в меньшей мере, чем от других факторов: стадии болезни, корректности проведенного лечения, наличия или отсутствия перерыва, коморбидности. Все возможные негативные последствия сильнее выражены у курящих.
На ту же проблему обратила внимание и Александра Степанова: «Курение наших пациентов является значимой проблемой для нас, реабилитологов, как и для онкологов». Большинство курильщиков продолжает курить и после постановки диагноза, что не способствует успеху лечения. Александра Степанова отметила, что у таких пациентов хуже заживают раны, увеличивается число послеоперационных инфекционных осложнений, чаще развивается мукозит полости рта и ксеростомия на фоне химио- и лучевой терапии опухоли головы и шеи.
Согласно рекомендациям Американского онкологического общества (American Cancer Society, ACS), отказ от курения должен быть частью именно преабилитации. Если пациент мотивирован на отказ от курения, то рекомендована фармако- и психотерапия. Если же пациент не мотивирован, то целесообразным является применение концепции снижения вреда. В плане снижения вреда от табакокурения предполагается переход на менее вредные бездымные продукты. Директор центра по борьбе с курением ACS Клиф Дуглас говорит об этом так: «Исследования убедительно свидетельствуют, что в сравнении с обычными сигаретами электронные сигареты менее вредны. Если вы много раз пытались бросить курить или не желаете бросать, электронные сигареты — менее вредный вариант».
Александра Степанова процитировала хорошо известное специалистам высказывание британского профессора Майкла Рассела: «Люди курят ради никотина, но умирают из-за смол». Профессор Рассел был одним из основоположников концепции снижения вреда от табака. Данная концепция — альтернативный подход к борьбе с курением, согласно которому тем людям, которые не отказываются от курения табака, нужно предоставить для употребления табачную продукцию с модифицированным риском. Продукция с пониженным риском - продукция, которая обладает или потенциально может обладать пониженным риском причинения вреда здоровью. Например, электронные системы нагревания табака, в процессе применения которых отсутствуют процессы горения и окисления. Аэрозоль, который образуется при нагревании табака, не содержит твердых частиц и поэтому не попадает под определение «дым». Очень важно осуществить полный переход на бездымные никотинсодержащие продукты и не допускать совмещения с курением сигарет, так как в этом случае сохраняется воздействие крайне вредного сигаретного дыма
Так, в 2020 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drug Administration, FDA) выдало разрешение на продажу системы нагревания табака торговой марки IQOS как табачного продукта с модифицированным риском и с информацией о сниженном воздействии вредных веществ на организм человека.
«Современный научный подход предполагает сотрудничество врача и пациента,— указывает Александра Степанова.— Для этого необходимо развивать коммуникативные навыки медицинских специалистов и расширять существующий инструментарий для борьбы с вредными привычками, то есть с алкоголем и курением, а также необходимо дополнить существующие профильные клинические рекомендации разделами модификации факторов риска, в том числе по лечению зависимости от никотина и алкоголя, и помощи тем пациентам, кто не мотивирован на отказ от курения, особенно перед началом лечения злокачественного образования».
Реабилитационные технологии могут помочь справиться с большинством побочных эффектов на фоне системного лечения злокачественного образования. Это и слабость, и тревога, и депрессия, и полинейропатия, и мукозит, и стоматит, и кардиотоксичность. Современная схема лечения пациентов со злокачественными образованиями требует параллельного подхода. На момент диагностики основного заболевания начинается преабилитация. В процессе комбинированного лечения проводятся первый и второй этапы реабилитации. На момент перевода пациента на динамическое наблюдение реабилитация также продолжается. Реабилитация данной группы пациентов является залогом успешного лечения, а также минимизации ожидаемых негативных явлений. И, конечно, необходима разработка четких программ реабилитации онкопациента. И самое главное — это внедрение этих программ реабилитации в работу врачей-онкологов первичного звена и отделения медицинской реабилитации.