В 2023 году Федеральный фонд ОМС намерен апробировать систему оплаты за каждую схему таргетной терапии при онкозаболеваниях, а не по клинико-статистическим группам (КСГ). Это должно повлиять на доступность современного качественного лечения, так как, по словам зампреда ФФОМС Ольги Царевой, оплата по КСГ позволяла клиникам некоторых регионов выбирать наиболее дешевые схемы, сокращая таким образом расходы на терапию. Эксперты отмечают, что впервые за долгое время фонд высказал позицию, отличную от позиции Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России, который разрабатывает КСГ.
Фото: Сергей Киселев, Коммерсантъ
Фото: Сергей Киселев, Коммерсантъ
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) планирует в 2023 году временно отказаться от оплаты таргетной терапии (лечения препаратами, которые блокируют рост и распространение раковых клеток) при онкозаболеваниях по клинико-статистическим группам (в них обозначены стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов для лечения заболевания) и апробировать систему оплаты за каждую схему лечения, сообщил Vademecum со ссылкой на слова зампреда ФФОМС Ольги Царевой. По данным издания, выступая на форуме «Инновационная онкология», госпожа Царева подчеркнула, что, если отказ от КСГ окажется неоправданным и расходы на терапию критически вырастут, фонд вернется к предыдущей модели.
В ФФОМС пояснили Vademecum, что идея вывести оплату таргетной терапии из системы КСГ является частью процесса подготовки программы госгарантий на 2023 год. Предложение касается как федеральных, так и региональных клиник.
Специалисты фонда надеются, что, если новую систему все же введут, доступность таргетной терапии увеличится: ее применение не станет ограничено стоимостью КСГ, а значит, будет компенсироваться «более полно» клиникам, активнее всего применяющим инновационную терапию.
Главная претензия профессионального и пациентского сообществ к действующей системе — ее непрозрачность. КГС разрабатывает Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России (ЦЭККМП). «Особенности тарификации в ОМС предполагают разную маржинальность, то есть разный доход лечебного учреждения от оказания помощи в каждом конкретном случае»,— говорил “Ъ” руководитель рабочей группы по организации обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Березников. В результате, поясняет вице-президент фонда противораковых организаций «Вместе против рака» Полина Габай, одни схемы могут быть дефицитны на 200 руб., а другие — на 200 тыс. руб.
Отметим, фонд ОМС и ЦЭККМП расходятся в понимании того, какой метод оплаты химиотерапии является оптимальным.
В ЦЭККМП поддерживают систему КСГ, так как она усредняет стоимость оплаты лекарственной терапии онкозаболеваний. За счет этого, по мнению экспертов центра, удается соблюсти баланс между более и менее выгодными лекарственными схемами и не допустить перерасхода годового бюджета ФФОМС.
Ольга Царева не раз говорила, что онкодиспансеры при использовании дорогостоящих КСГ для таргетной терапии применяют самые недорогие лекарственные схемы. В ЦЭККМП, на площадке которого обсуждается модель КСГ на 2023 год, рассказали, что рассматривают дифференциацию схемы оплаты по самой высокозатратной группе по солидным опухолям. Но к этой группе в 2022 году относятся схемы с иммуноонкопрепаратами — ипилимумабом, пембролизумабом и комбинации ниволумаба и ипилимумаба, следует из материалов ФФОМС. Они не являются таргетными.
В системе ОМС уже были случаи дифференциации оплаты по отдельным препаратам. Например, так произошло в онкогематологии. В КСГ с 2021 года появился перечень из 22 конкретных препаратов (годом позже он расширился до 24), терапия которыми оплачивалась с учетом отдельных коэффициентов. Так же в 2022 году произошло с генно-инженерными препаратами для лечения ревматических заболеваний.
По мнению Полины Габай, намерение ФФОМС апробировать новую систему оплаты «чрезвычайно вдохновляет».
«За долгое время фонд впервые высказал позицию, отличную от позиции Минздрава России и ЦЭККМП Минздрава России. По всей видимости, это связано с приходом в фонд нового прогрессивного руководителя, задача которого — устранить недоработки системы финансирования медицинской помощи»,— полагает госпожа Габай. Она отмечает, что пилот, скорее всего, затронет даже не все таргетные препараты, однако есть надежда, что в будущем практика распространится и на другие схемы онкологического лечения.
В целом, по словам госпожи Габай, проблема с оплатой лечения по ОМС масштабна: сейчас в большинстве случаев тарифы для медицинских организаций убыточны. «Медучреждения вынуждены минимизировать свои убытки, поэтому, конечно же, отдают предпочтение "вкусным" схемам. Это императивно подталкивает клинику к использованию определенных препаратов определенных производителей и, соответственно, неиспользованию других»,— говорит госпожа Габай. Президент «Вместе против рака» Баходур Камолов добавляет, что, хотя такая практика «неправомерна и искажает подходы к медицинской деятельности», желание учреждения не лечить себе в убыток «более чем адекватно». Он отмечает, что многие клиники — фактические банкроты, у них колоссальная кредиторская задолженность, солидные и крупные учреждения перекрывают убытки средствами благотворительных фондов. Господин Камолов надеется, что изменение системы оплаты лечения по ОМС повлияет и на общую ситуацию.
“Ъ” направил запрос в Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи, однако на момент публикации ответ не получил.