Анастасия Мануйлова, редактор приложения «Здравоохранение», о необходимости обсуждения новой этики общественного здравоохранения
Фото: Юрий Мартьянов, Коммерсантъ
Фото: Юрий Мартьянов, Коммерсантъ
Пандемия коронавируса, бушевавшая в большинстве стран мира с начала 2020 года, сейчас, похоже, если не подходит к концу, то по крайней мере встает на паузу. Этот момент необходимо правильно использовать. И речь идет не только об изобретении все новых способов защиты от вируса или о дальнейшей перестройке национальных систем здравоохранения, в прошлом все больше ориентировавшихся на лечение не инфекционных, а хронических заболеваний. Сейчас также важно пересмотреть те этические принципы, существование которых пандемия поставила под вопрос,— принципы общественного здравоохранения.
С момента своего появления государственная медицина в большинстве стран мира, даже будучи государственной, была ориентирована на принципы либерализма и оперировала языком прав и свобод, то есть тех атрибутов, которые присущи рациональным атомизированным индивидуумам. Но по мере развития превентивной медицины становилось очевидно, что представления либерализма об индивидуальной свободе, общем благе и возможностях государства в сфере вмешательства в частную жизнь мало подходят для современных реалий здравоохранения. Это было наглядно продемонстрировано во время пандемии, когда большинству стран на государственном уровне пришлось принимать решения, так или иначе ограничивающие основные свободы своих граждан, например в части передвижения из-за введения противоэпидемических мер или права распоряжаться собственным телом, принуждая отдельные возрастные или профессиональные категории населения к вакцинации.
Базовый принцип либерализма, сформулированный английским философом Джоном Стюартом Миллем и подразумевающий, что вмешательство государства в частную жизнь возможно только для того, чтобы спасти индивидуума от опасности, оказался мало применим в тех случаях, когда речь идет не о текущих, а о будущих рисках. А ведь именно их пытается минимизировать профилактическая медицина. Он также не позволяет вести адекватную дискуссию в тех случаях, когда от индивида требуется пойти на какие-то жертвы ради других, например вакцинироваться, даже не имея личных рисков тяжело заболеть, а затем чтобы не заразить других, менее здоровых членов общества.
Альтернативой либерализма как этической доктрины общественного здравоохранения могла бы выступить республиканская традиция. Республиканизм, который активно развивали в своих работах такие представители политической философии, как Никколо Маккиавелли, Джеймс Харрингтон и Жан-Жак Руссо, стал частью современной политической дискуссии благодаря работам историка Квентина Скиннера, показавшего случайность отказа от республиканизма во имя либерализма, происшедшего в XVIII–XIX веках. В современном виде доктрина республиканизма была сформулирована французским философом Филиппом Пети. В его прочтении республиканизм оказался способен предложить современному обществу иное понимание свободы. В отличие от либерализма, определяющего свободу как невмешательство, республиканцы рассматривают свободу непосредственно как свободу от господства, под которым подразумевают произвол власти. Чтобы его избежать, власть должна выражать волю граждан и действовать в рамках демократических процедур.
До сих пор самым видным сторонником республиканского подхода к этике общественного здравоохранения является Брюс Дженнингс, начавший работать над этой темой еще в 2003 году. По его мнению, этика общественного здравоохранения могла бы позаимствовать у республиканизма два ключевых концепта — понятие позитивной свободы и понятие гражданской добродетели. В то время как республиканизм разделяет идею либерализма о том, что человек не должен использоваться в качестве объекта более могущественными другими, республиканская идея свободы гораздо менее ограничена в отношении государственного вмешательства в жизнь общества. Поэтому влияние государства на жизнь граждан с целью сохранения их здоровья становится приемлемым, особенно, как утверждает Брюс Дженнингс, если оно может избавить их от риска оказаться под властью могущественных частных учреждений, предоставляющих, например, платные медицинские услуги. В результате республиканизм может стать альтернативой классическому принципу вреда Милля как средству легитимации общественного здоровья и тем самым решить этические проблемы, возникающие при действиях государства с целью предотвращения будущих рисков для здоровья граждан.
Гражданам республиканизм предлагает переход к ответственному отношению к собственному здоровью. При этом, в отличие от либерализма, оно рассматривается не как исключительно частная сфера или право, а скорее как элемент общественного блага, которое каждый должен защищать. В этом случае можно также добиться того, чтобы утилитарный принцип индивидуума, обязанного вносить свой вклад в общее благо здоровья, был доступен каждому человеку и его собственному субъективному пониманию. Ведь чем больше мы знаем о здоровье, тем больше понимаем, насколько глубоко оно зависит не только от нашего собственного образа жизни, но и от образа жизни сообщества, к которому мы принадлежим. Поэтому каждый в той или иной мере отвечает за всех и должен помнить об этом.