Актуальность применения в системе здравоохранения РФ стационарзамещающих технологий особенно выросла в период пандемии COVID-19, когда часть коечного фонда в клиниках и значительное число медицинского персонала были задействованы для лечения пациентов с указанной инфекцией. Но дальнейшее развитие системы оказания медицинской помощи в «стационаре на дому» невозможно без последовательного совершенствования нормативно-правовых актов на федеральном и региональном уровнях. К такому выводу пришли эксперты на совещании о развитии стационарзамещающих технологий, которое прошло 25 февраля в Совете федерации.
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ
Фото: Олег Харсеев, Коммерсантъ
Обоснованная госпитализация
«Стационар на дому» — тип организации дневного стационара, при котором оказание медицинской помощи предусматривает медицинское наблюдение и лечение в дневное время и не требует круглосуточного медицинского наблюдения и лечения. Нормативно-правовые акты, которые устанавливают или используют понятие «стационар на дому», появились в российском законодательстве еще в конце 90-х годов прошлого века.
Как считает аналитик, заместитель руководителя рабочей группы Общественной палаты РФ по развитию системы организации медицинской помощи в «стационаре на дому» Елена Красильникова, стационарзамещающие технологии обеспечивают эффективное использование коечного фонда, сокращение уровня необоснованной госпитализации, а также являются резервом экономии ресурсов. При этом повышаются эффективность работы медицинских организаций и качество оказываемой медицинской помощи.
Внедрение системы «стационар на дому» стало более актуальным в период пандемии, поскольку пациенты с самыми разными диагнозами не могли получать медицинскую помощь в полном объеме из-за дефицита коек в лечебных учреждениях, нехватки врачей-специалистов, а также из-за страха инфицироваться в лечебных учреждениях.
Заместитель председателя комиссии Общественной палаты по социальной политике Екатерина Курбангалеева полагает, что сейчас развивать «стационар на дому» крайне необходимо потому, что данный вид медицинской помощи гуманнее по отношению к пациенту. «При этом пациент не занимает койку в клинике и не подвергается дополнительному стрессу. А проходит всю необходимую терапию дома и под присмотром врача,— говорит она.— Кроме того, по опыту некоторых регионов затраты государства на лечение больного по стационарзамещающей технологии оказываются на 20–25% ниже, чем его пребывание на больничной койке».
Недоработанные стандарты
Организация медицинской помощи в «стационаре на дому» критически важна для пациентов с различными генетическими и орфанными заболеваниями. Так, практика домашнего лечения гемофилии — это «золотой стандарт» оказания медицинской помощи данной группе пациентов во всем мире, поскольку остановка кровотечения в первые минуты его начала может предотвратить инвалидизацию и сохранить жизнь пациента. А современные препараты, предназначенные для лечения гемофилии, могут храниться в бытовом холодильнике. Требуется только обучить пациента внутривенному введению препаратов в соответствии с клиническими рекомендациями. Но если условия терапии на дому закреплены в клинических рекомендациях по гемофилии, которые размещены в рубрикаторе Минздрава, то пациентам с другими диагнозами приходится труднее.
Синдром короткой кишки (СКК) — еще одно из заболеваний, при котором «стационар на дому» мог бы значительно повысить качество жизни пациентов. Это редкое заболевание, при котором часть тонкой кишки не может обеспечить всасывание питательных веществ и жидкости в необходимом количестве. Большая часть пациентов с таким диагнозом — дети. Лечение пациентов с СКК заключается в проведении хирургической операции и последующем парентеральном питании (ПП), которое для них жизненно необходимо — оно вводится с помощью катетера внутривенно и позволяет детям расти и развиваться. Пациенты должны обеспечиваться ПП в течение всей жизни.
«Технология лечения детей с синдромом короткой кишки и другими заболеваниями кишечника, сопровождающимися хронической кишечной недостаточностью, подразумевает длительное получение внутривенного питания в условиях «стационара на дому». В настоящее время единственный возможный путь для таких пациентов — получение лечения в рамках паллиативной помощи, хотя они получают не только парентеральное питание на дому, но и патогенетическую терапию, и реабилитацию,— говорит детский хирург Юлия Аверьянова.— В странах с развитой системой домашнего парентерального питания такие больные паллиативного статуса не имеют, но при этом обеспечиваются всем необходимым за счет государственных программ». По ее словам, пациенты с хронической кишечной недостаточностью при хорошем нутритивном статусе и превентивной терапии возможных осложнений остаются социально активными, учатся и работают параллельно с принятием внутривенного питания, которое чаще всего вводят им в ночное время.
Стационарзамещающие технологии важны и для других нозологий. «Например, к нам стали часто обращаться пациенты с хронической кишечной недостаточностью и выраженным дефицитом в исходе других заболеваний, не связанных с хирургией. Этих пациентов можно и нужно лечить в комфортных домашних условиях,— продолжает Юлия Аверьянова.— К "стационару на дому" надо относиться как к высшему достижению развития медицинских технологий и экономически выгодному варианту улучшения качества и продолжительности жизни пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями».
Высока потребность в замещении стационарной помощи «стационаром на дому» и у пациентов с муковисцидозом, которые нуждаются в курсах внутривенной антибактериальной терапии продолжительностью от двух до трех недель и в некоторых случаях — каждые три-четыре месяца. Но бывает, что внутривенное введение антибактериальных препаратов должно проводиться непрерывно в течение шести месяцев и более. В клинических рекомендациях 2020 года предусмотрена и прописана организация внутривенной терапии в условиях дневного стационара или «стационара на дому», что способствует улучшению профилактики обострений. Однако из-за недостаточного нормативно-правового регулирования пациенты с муковисцидозом имеют возможность лечиться дома далеко не во всех регионах России.
Нормативный старт
«Несмотря на то что сегодня в России действует не менее 20 федеральных нормативно-правовых актов, так или иначе затрагивающих и в некоторой степени регулирующих данный вопрос, федеральное законодательство в этой части является неполным и не позволяет организовать медицинскую помощь в "стационаре на дому" всем нуждающимся в ней пациентам вне зависимости от региона проживания»,— говорит Елена Красильникова. По ее словам, Приказ о развитии стационарзамещающих технологий в субъектах РФ был подписан Минздравом еще в 1999 году, и сегодня соответствующие законодательные новеллы внесены в территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи 32 субъектов. Однако приказы региональных исполнительных органов здравоохранения об организации медицинской помощи в «стационаре на дому» есть в 15 субъектах, среди которых Алтайский и Приморский края, Чувашия, Брянская, Оренбургская, Свердловская и Тюменская области.
«Оказание медицинской помощи в "стационаре на дому" требует дополнительных финансовых и организационных мер на федеральном и региональном уровнях, а также закрепления и защиты прав врача и пациента,— поясняет Елена Красильникова.— Организовать такую помощь будет сложно, но сегодня это необходимо».
Как считает юрист, заместитель руководителя рабочей группы Общественной палаты по развитию системы организации медицинской помощи в «стационаре на дому» Наталья Смирнова, существующие сегодня нормативно-правовые акты, которые регламентируют применение стационарзаместительной терапии по типу «стационар на дому», не охватывают всей широты этой сферы. Нормативная база, принятая в 1990-х годах, устарела и требует пересмотра, полагает она. «Кроме того, для развития системы "стационар на дому" необходимо принять еще ряд документов, которые, в частности, утвердили бы функции, цели этой системы, порядок организации медицинской помощи и регламентировали бы еще ряд важных вопросов,— говорит Наталья Смирнова.— Очень важно определить такие моменты, как тарифы и источники финансирования. В этом случае врачи не будут консультировать и наблюдать пациентов "от доброго сердца", как это зачастую происходит сейчас, при оказании медицинской помощи в "стационарах на дому", организованных в рамках несовершенного законодательства. Они будут осуществлять законодательно урегулированную и оплачиваемую услугу, отвечающую требованиям качества оказания медицинской помощи». В настоящее время, по словам юриста, рабочей группой подготовлен ряд изменений в нормативно-правовые акты, также предлагается принять отдельный приказ Минздрава «Об организации деятельности "стационара на дому" в лечебно-профилактических учреждениях», ведется работа и по предложениям о финансировании этого направления.