Жизнь с изнанки

Предстоящее эндоскопическое исследование может нервировать сильнее операции. Хотя именно эта процедура, проведенная вовремя, часто позволяет избежать самой операции или сделать ее наиболее успешной и спасти жизнь. О такой драматичной зависимости один из старейших воронежских врачей-эндоскопистов (стаж – 37 лет) Владимир Пузин знает все – и знает воочию. Здесь поговорка про «лучше один раз увидеть» работает безотказно.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

Какие процессы в здоровье человека в целом и даже в окружающем мире можно разглядеть на самых глубинах организма? Как эта очевидность «подправляет» теоретические знания в медицине? И почему в наше время эндоскопическое исследование надо проходить регулярно и не бояться их – обо всем этом «Вестник долголетия» бесе- дует с врачом-эндоскопистом Центра семейной медицины «Олимп Здоровья», кандидатом медицинских наук Владимиром Пузиным.

О том, как все начиналось

– Владимир Александрович, как случи- лось, что вы выбрали эту сложную специализацию в медицине?

– Я начал заниматься эндоскопией с 1985 года, когда она как вид обследования только начала развиваться в регионе и в стране. Прежде, после мединститута, успел поработать терапевтом. Но новое, совсем молодое направление в медицине мне понравилось больше. Образно говоря, терапевт работает последовательно головой и шариковой ручкой.

А эндоскопист – одновременно и всем сразу: головой, глазами, руками. Кстати, сама служба организовалась в регионе еще в 1975 году, с открытием первого эндоскопического кабинета в онкодиспансере. А в мире этот вид исследования появился еще в 50-е годы. Советская медицина здесь несколько отстала, потому что все аппараты были импортные.

В первом советском приказе по эндоскопии этот вид медицинской помощи населению значился частью организации онкологической службы с целью выявления опухолей на ранних стадиях. Уже начинался период гибких эндоскопов. А прежде в арсенале врача были только аппараты с жесткими металлическими трубками и со специальными системами наблюдения для осмотра желудка, бронхов, прямой кишки. Хотя в некоторых случаях, например для остановки легочного кровотечения, жесткие эндоскопы и сегодня используются.

О лечении и рисках

– То есть эндоскопия – не только профилактическое исследование, но еще и лечение?

– Конечно. Например, в процессе бронхоскопии можно ввести непосредственно в бронхи нужный лекарственный препарат, а при проведении гастро- или колоноскопии – не только увидеть полипы, взять биопсию, но и полностью их удалить. Но вся эндоскопия как вид медицинской помощи разделена на две большие части – внутрипросветная с осуществлением осмотра через естественные отверстия и пути организма, а также внутриполостная, к которой относятся все лапароскопические операции без больших разрезов.

Я занимаюсь внутрипросветной эндоскопией и могу говорить только о ней. Хотя, по сути, мы иногда тоже подменяем работу хирурга, проводя в ходе исследования врачебные вмешательства.

О фатальных 80 процентах

– Сейчас онкологи бьют тревогу в связи с «молодеющим» раком, в том числе – желудка и прямой кишки. Ваша практика говорит об этом же?

– Да, все существенно помолодело. Злокачественную опухоль кишечника уже приходится выявлять даже у 16-18-летних. А доброкачественных «находок» так вообще очень много. Особенно полипов, в том числе – одслизистых опухолей.

– Сколько пациентов в вашей практике приходят на эндоскопию слишком поздно? Или же чаще удается обнаружить патологию вовремя и в результате спасти жизнь?

– К сожалению, когда мы обнаруживаем у пациентов злокачественную опухоль, то, по моим наблюдениям, у 80% она уже имеет метастазы, то есть люди поздно приходят на обследование. И это несмотря на то, что медицина сделала такой рывок вперед, в том числе по части эндоскопического оборудования. Но человек начинает беспокоиться и идет к врачу, лишь когда появляются слишком ощутимые жалобы.

Например – резкое изменение характера стула, непроходимость кишечника, кровь в кале. А кровь может говорить о том, что опухоль уже начинает изъязвляться. Врач-эндоскопист не ставит диагноз – мы устанавливаем лишь факт наличия опухоли, проводим ее гистологическую верификацию и даем заключение.

– Это страшная цифра. Она про то, что у нас эндоскопические исследования про- водятся несвоевременно и их в регионе недостаточно?

– Она про то, что сами пациенты слишком поздно обращаются за помощью. Когда расспрашиваю человека, чтобы собрать минимальный анамнез, то выясняется, что жалобы у него на самом деле появились еще полгода назад. И жалобы – довольно характерные для развития онкопатологии. Но у него то рабочие дела, то семейные, и он надеется, что поболит-покровит и пройдет. А когда симптомы нарастают и становятся нестерпимыми, то человек уже бежит к врачу. Тот отправляет на эндоскопию, и мы часто обнаруживаем уже слишком запущенный случай.

О медицинских стандартах и казуистике

– Надо ли проходить эндоскопию в профилактических целях, если еще ничего не беспокоит вообще? И с какого возраста?

– Да, надо. В наше время желательно после 40 лет пройти гастро- и колоноскопическое исследование. И затем повторять его каждые пять лет.

– Этот вид обследования предусмотрен только на втором этапе диспансеризации и только в том случае, если, напри- мер, на первом этапе анализ кала на скрытую кровь оказался положительным. Получается, что отсутствие крови – не гарантия здоровья кишечника?

– Диспансеризация – минимальное обследование, оплачиваемое в рамках программы госгарантий, и, к сожалению, да – часто бывает, что никакой крови нет, а опухолевый процесс пошел. И его надо вовремя выявить.

Полипы кишечника далеко не всегда кровоточат, но могут перерождаться. Сейчас полипы находим у совсем молодых и даже у детей. Недавно я удалял большой двухсантиметровый полип у 32-летнего мужчины. А у пациента после 40 лет это теперь самая распространенная находка.

Бывают совсем обидные случаи – пациент приходит на повторное эндоскопическое исследование, потому что первое ничего не показало, а человеку все хуже, и выявляется онкология.

– Это из области медицинской казуистики?

– Это (иногда) – из области врачебной квалификации. В эндоскопии тоже встречаются недостаточно внимательные врачи, они могут в ходе исследования не придать значения какой-то «мелочи», которая определяет правильный диагноз. Ведь есть опухоли, которые растут в просвете органов, а есть, которые растут вообще вне органа или под слизистой оболочкой. Их диагностика и без того проблематична, а если при этом не обратить внимания на какую-то «мелочь» – например, на отсутствие сократительной функции на определенном участке желудка или кишечника или на незначительное выбухание,то можно пропустить развитие серьезной патологии.

Да и вообще, чем внимательнее доктор любой специальности относится к пациенту, обращает внимание на незначительные мелочи и отправляет пациента на эндоскопическое исследование вовремя, тем выше вероятность, что тот не войдет в печальные проценты. (Например, в случае анемии гематолог должен направить пациента на гастро– и колоноскопию для исключения патологии органов желудочно-кишечного тракта.) Хотя за мою практику бывали разные случаи: и опухоли, которые разрастались «из ничего», и пропущенная патология опытны- ми врачами, но работающими на устаревшем оборудовании.

О наркозе

– Как вы рекомендуете проводить эндоскопическое исследование – под наркозом или без?

– По международным стандартам проводить ту же колоноскопию без наркоза – это варварство. В ходе исследования могут возникнуть определенные технические трудности, связанные с анатомией кишечника. У каждого он уложен в брюшной полости по-разному. Бывают дополнительные петли, удлинения или просто атония толстой кишки – все это затрудняет процесс. Если ко мне приходит человек, а у него руки дрожат, пульс 120 и давление под 200, то я предлагаю ему наркоз, который всю эту ситуацию нормализует. Человек мягко засыпает. Бывали случаи – он просыпается после окончания исследования и спрашивает: «Ну, когда начинать будем?» То есть под наркозом для самого пациента все проходит легко и незаметно. Для него комфортнее уснуть и не испытывать никаких неприятных ощущений. Но, конечно, это возможно только при наличии качественных препаратов и квалифицированной анестезиологической бригады.

– А как комфортнее для вашей работы? Некоторые ваши коллеги утверждают, что отсутствие наркоза делает манипуляцию более информативной.

– Для меня это не играет никакой роли. Наркоз не влияет на сократительную функцию кишечника, желудка и других органов. Если у пациента кардиоспазм, нарушение иннервации нижнего пищеводного сфинктера, то эта патология останется и с наркозом, и без него. Сфинктер не расслабится в любом случае. И если что-то пошло не так, то и под наркозом пациент почувствует боль. У него изменится пульс, появится двигательная реакция.

Так что, повторюсь, наркоз делается для комфорта пациента, а не врача. Ведь наркоз в эндоскопии начали применять только несколько лет назад, а прежде мы работали «наживую», не считая редких экстремальных случаев. Современный наркоз только отключает сознание, не влияя ни на сердечно-сосудистую систему, ни на здоровье в целом.

Препарат быстро распадается в организме, и через 5-7 минут после прекращения внутри- венного введения пациент просыпается.

Через час – садится за руль. В Германии даже банальная гастроскопия проводится только под наркозом. Впрочем, при достаточно аккуратном и квалифицированном выполнении любого эндоскопического исследования дискомфорт будет минимальный даже без наркоза.

О полипах и ковиде

– Вы отметили, что в ходе исследования приходится все больше обнаруживать полипов желудка и кишечника. С чем, на ваш взгляд, это связано?

– Отчасти с нынешним образом жизни и с тем, что мы едим. Возможно, все еще дают о себе знать последствия Чернобыльской аварии. Да и современная техногенная обстановка вокруг, сплошные стрессы тоже провоцируют рост новообразований, в том числе доброкачественных. Но вообще все полипы расцениваются как предраковое состояние. Их мы можем удалить в ходе эндоскопии. Если методом обычной биопсии забирается материал только с поверхности полипа, то внутри него можно пропустить развитие онкологического заболевания.

Поэтому наиболее достоверным является удаление образования целиком, с его последующим гистологическим изучением. Бывают случаи, когда мы удаляем крупный полип – 2,5 см, а потом при гистологическом обследовании внутри него выявляются клетки раковой опухоли. Поэтому сегодня важно его полное иссечение в ходе исследования. Чтобы это сделать и предотвратить осложнения после удаления, у нас в клинике есть все возможности, в том числе – наблюдение в стационаре (при необходимости). После проводится контрольное повторное исследование, чтобы исключить рецидив.

– После первой волны коронавируса онкологи забили тревогу: резко увеличилось число запущенных случаев рака. Ваши опасения и прогнозы на «постковидную эпоху»?

– Всплеск запущенных случаев следовало ожидать, потому что все здравоохранение уже почти два года как работает в экстремальном режиме борьбы с пандемией.

Например, в моей практике в прошлом году во время первой волны ковида количество пациентов резко сократилось. А когда волна стихла – произошел настоящий взрыв обращений, и среди них – намного больше запущенных случаев, чем в доковидное время.

О «мелочах жизни»

– То есть война войной – но обследования по расписанию?

– Было бы идеально, если бы пациент пришел на ту же колоноскопию, когда еще ничего не беспокоит, и только лишь по- тому, что ему исполнилось 40 лет – но это очень редко. И очень плохо, что редко. Я бы посоветовал пациентам развивать эту культуру заботы о себе. И в повседневной жизни обращать внимание на «мелочи». На необоснованное снижение веса или уровня гемоглобина, на появление бледности, желтушности, выделения крови из анального канала.

Посоветовал бы, уж простите, хотя бы иногда заглядывать в унитаз, чтобы вовремя не пропустить глистную инвазию, кровь или изменение цвета. А если у ваших родных первой линии (родители, братья, сестры) были полипы или онкологические заболевания ЖКТ, то не ждите сорока лет – обратитесь к врачу раньше.