Злокачественный диагноз

Сегодня диагностика онкологических заболеваний перешла на другой уровень: развитие медицинских технологий значительно повысило процент раннего обнаружения злокачественных новообразований. А изучение факторов риска позволяет специалистам делать выводы о зависимости болезни от вредных привычек, разрабатывать концепции снижения вреда и здоровьесберегающего образа жизни.

Выйти из полноэкранного режима

Развернуть на весь экран

По данным Международного агентства по изучению рака, в 2020 году в мире зафиксировано примерно 19,3 млн новых случаев онкологических заболеваний. По статистике Минздрава, в 2019 году в России выявлен 640 391 случай онкологических патологий (по 2020 году цифры пока не опубликованы). Это на 2,5% превышает показатель 2018 года. Другими словами, в РФ на 100 тыс. населения приходится примерно 436 случаев злокачественных образований.

«Рост онкологических заболеваний наблюдается во всем мире, и чем выше уровень жизни в стране, тем, как правило, этот показатель больше»,— заявил РБК генеральный директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, академик РАН, хирург-онколог Андрей Каприн. По его словам, это вызвано демографическими причинами и развитием науки и медицины, благодаря чему диагностика рака становится все более точной и эффективной.

«Население планеты растет и одновременно стареет. Чем старше человек, тем больше вероятность заболеть раком»,— утверждает Андрей Каприн. Еще конкретнее говорит о проблеме заведующий онкохирургическим отделением опухолей кожи и мягких тканей Московского клинического научного центра Константин Титов. «Чем дольше человек живет, тем больше он контактирует с канцерогенами: курит, обгорает на солнце, употребляет в пищу фастфуд, сахар, копченые и жареные продукты, имеет хронические инфекции или ожирение»,— цитирует эксперта РБК. Эти факторы риска отмечает и Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ): примерно одна треть случаев смерти от рака обусловлена курением, высоким индексом массы тела, злоупотреблением алкоголем, низким уровнем потребления фруктов и овощей, а также отсутствием физической активности.

По данным ВОЗ, самые распространенные виды рака (с точки зрения числа новых случаев) — это рак молочной железы, легких, толстой и прямой кишки, предстательной железы, кожи, желудка. По словам заместителя главного внештатного специалиста-онколога Москвы Ирины Андреяшкиной, заболеваемость раком легких в РФ занимает второе место по распространенности (после рака молочной железы) и первое место по смертности. По данным врачей-онкологов, 90% больных раком легкого — бывшие курильщики. Об этом говорилось в ходе международного мультидисциплинарного симпозиума проекта PMI Science в рамках съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии в мае.

Дело — табак

В 30-х годах прошлого века аргентинский врач Анхель Роффо, директор-основатель Экспериментального института медицины по изучению рака в Буэнос-Айресе, провел эксперимент с поразительными результатами. В течение некоторого времени он натирал уши домашних кроликов веществами, выделенными из табачного дыма в результате дистилляции. В итоге эксперимента у подопытных кроликов появились злокачественные образования. Об этом опыте рассказал врач-онколог, маммолог, хирург Николай Климов на вебинаре «Персонифицированный подход к пациенту с онкологическим заболеванием с учетом вредных привычек». Он привел в пример еще одно показательное исследование британского доктора Ричарда Долла, который более 50 лет наблюдал за здоровьем курящих врачей: в эксперименте участвовали 35 тыс. его английских коллег. Долл установил, что риск развития рака легких напрямую зависит от количества выкуриваемых сигарет за один день и повышается в 50 раз у тех, кто выкуривал более 25 сигарет в течение одного дня.

Многолетние наблюдения за большими группами добровольцев — мужчин и женщин — подтверждают, что вероятность развития онкологических патологий увеличивается под влиянием следующих факторов: ранний возраст начала курения, продолжительный стаж курения, суточная доза сигарет — 20 штук и более, злоупотребление спиртными напитками.

«Для развития рака легкого необходим временной период от 10 до 30 лет курения. Вместе с тем риск увеличивается в три-четыре раза при выкуривании более 25 сигарет в день. Наибольший риск развития болезни отмечен у мужчин, начавших курить в возрасте до 15 лет. Риск снижается после того, как человек бросает курить. Наибольшее снижение риска наблюдается в течение приблизительно пяти лет после отказа от курения»,— подчеркнул Николай Климов.

Но, как известно, отказаться от сигарет заядлым курильщикам не так-то просто. Они продолжают курить даже в больнице, справляясь со стрессом привычным способом. «Некоторые пациенты не чувствуют никакой дополнительной пользы от отказа от курения на этом этапе. Несмотря на заверение лечащих онкологов о возможности излечения, они скептически к этому относятся»,— делает вывод хирург-онколог высшей категории Дмитрий Стрункин. А ведь известно, что курильщики со стажем больше рискуют попасть в отделение реанимации, у них чаще бывают послеоперационные осложнения, плохо заживают раны.

Более злокачественно протекает и рак пищевода, вызванный табакокурением: он чаще склонен к метастазированию, констатирует заместитель генерального директора по научной деятельности федеральной сети клиник экспертной онкологии «Евроонко», врач-радиотерапевт Денис Романов. «Курильщики хуже переносят лечение, хуже восстанавливаются. Частота достижения полных эффектов лучевой терапии у курильщиков ниже, чем у некурящих»,— отмечает специалист.

«Потребление табака увеличивает риск развития рака полости рта, ротоглотки, гортаноглотки в четыре раза и более чем в десять раз — рака гортани. Курение и алкоголь увеличивают риск возникновения рака головы и шеи в 35 раз,— сообщила заведующая хирургическим отделением опухолей головы и шеи, доцент ФГБУ "НМИЦ онкологии им. Н. Н. Петрова" Минздрава России Замира Раджабова.— Особенно курение влияет на риск возникновения меланомы слизистой оболочки полости рта и носа. Это вызвано ингаляционными факторами — канцерогенами, которые проглатываются с дымом». После операции у курильщиков могут длительно заживать швы, увеличивая риск инфекций. Чаще всего за помощью в отказе от курения обращаются женщины, отметила врач в своем докладе на научно-практической конференции «Амбулаторная онкология и сопроводительная терапия».

В России в 2020 году рак носоглотки был диагностирован более чем в 90 тыс. случаев — такие данные привела Замира Раджабова. К сожалению, часто пациенты обращаются к врачу уже на последних стадиях болезни. Исключение составляет рак губы: он заметнее, поэтому в 85,6% случаев пациенты приходят к онкологу на первой и второй стадиях заболевания.

Альтернатива есть

Безусловно, лучше всего полностью отказаться от курения. Чем больше канцерогенов попадает в организм человека вместе с табачным дымом, тем выше вероятность развития онкологических заболеваний. При этом у курильщика страдают не только органы дыхания. Канцерогены, содержащиеся в табачном дыме, вызывают примерно 15 форм рака. Влияние курения на смертность подтверждают и данные Минздрава: более 16% смертей в России так или иначе связаны с курением, особенно в случае с онкологическими заболеваниями. К сожалению, не все пациенты отказываются от табакокурения даже после установления онкологического диагноза. Для таких пациентов возможно использовать концепцию снижения вреда, суть которой заключается в минимизации вредного воздействия, которое невозможно полностью устранить.

На российском рынке уже несколько лет назад появились научные разработки, предполагающие менее вредный способ доставки никотина. Это электронные системы нагревания табака, которые, по данным различных исследований, снижают вред от табакокурения в среднем на 95% по сравнению с традиционными сигаретами. В таких устройствах табак не сжигается, а нагревается до температуры, не превышающей 350 градусов. Научно доказано, что на возникновение злокачественных образований влияет не сам никотин, а именно продукты горения табака. В результате нагревания табака вместо токсичных продуктов горения вырабатывается менее вредный аэрозоль. В 2020 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США выдало разрешение на продажу электронной системы нагревания табака производства Philip Morris International в статусе продукта с пониженным воздействием. При выдаче разрешения отмечалось, что продажа этого продукта на рынке США соответствует целям улучшения общественного здоровья.

«Лучший способ минимизировать риск заболеваний, связанных с курением,— это вообще никогда не начинать курить. Для нынешних курильщиков, которых около 1 млрд человек во всем мире, лучший и единственный шаг, который они могут предпринять для снижения риска здоровью,— это полностью отказаться от табака и употребления никотина. Для взрослых курильщиков, которые в противном случае продолжили бы курить, переход на научно обоснованные бездымные альтернативы может снизить риск развития серьезных заболеваний, связанных с курением,— отметила управляющий по научно-исследовательским вопросам аффилированных компаний "Филип Моррис Интернешнл" в России Елена Волкова.— Снижение связанного с табаком вреда на уровне населения с помощью менее вредных альтернатив зависит не только от абсолютного риска для человека, употребляющего этот продукт, но и от его принятия взрослыми курильщиками. Наибольшее положительное влияние на здоровье населения будет оказано тогда, когда как можно больше курильщиков полностью бросят курить. Или если взрослые, которые в противном случае продолжали бы курить, перейдут на продукты со сниженным риском вместо того, чтобы продолжать употреблять обычные сигареты».

Елен Волкова подчеркнула, что не все табачные и никотинсодержащие изделия одинаковы. Наносимый здоровью вред можно представить в виде пирамиды рисков, где курение табака дает самый высокий риск, а отказ от никотина и табачных изделий подобный риск нивелирует. «Продукты, в которых отсутствует горение табака, вероятно, будут гораздо менее вредной альтернативой продолжению курения. Исследование Национального института общественного здоровья и окружающей среды Нидерландов, проведенное в 2020 году, выявило, что аэрозоль системы нагревания табака содержит в 10–25 раз меньше канцерогенов, чем дым сигарет»,— сообщила Елена Волкова.

Психолог в помощь

Онкологическое заболевание может разрушить человека не только в физическом плане, но и в психическом — далеко не каждый человек может справиться с внезапным диагнозом, с осознанием реальной угрозы жизни, с ощущением беспомощности. Поэтому помимо хирургического и медикаментозного лечения необходимы и другие меры поддержки психического и физического здоровья пациентов.

В психиатрии и психотерапии появилось новое направление — психоонкология, призванное изучать психологические расстройства, связанные с онкологическими заболеваниями. Диагноз врача-онколога звучит для человека как приговор — многие теряются, не знают, что теперь делать, куда обратиться, начинают прибегать к сомнительным методам лечения. Также огромный стресс переживают близкие пациента. Врачи-психоонкологи анализируют культурные и социальные связи пациентов, психологические и психические аспекты их состояния на разных стадиях онкологических заболеваний, чтобы мотивировать к лечению, помочь справиться с депрессивным состоянием. «От своих внутренних переживаний мы уходим в зависимости, прибегаем к курению и алкоголю. Как правило, работать приходится с женщинами с раком молочной железы,— рассказала врач-психоонколог, суицидолог федеральной сети клиник экспертной онкологии "Евроонко" Ирина Мансурова на вебинаре "True Detective. Зарисовки онкопсихолога".— Они часто также отличаются созависимым поведением: слишком сосредоточены на своих партнерах, боятся их потерять. Я объясняю своим пациенткам, что надо жить и чувствовать, искать опору в себе».

Ежегодно в мире регистрируется около 13 млн впервые выявленных пациентов с онкологическими заболеваниями, и 1,2 млн из них приходится на заболевания органов репродуктивной системы. Наибольший удельный вес по в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России имеют злокачественные образования органов репродуктивной системы: они составляют практически 40%.

«У каждого онкопациента есть свое онкогенное поведение»,— утверждает Ирина Мансурова. К основным факторам риска она относит психологические травмы, депрессии, вредные привычки как способ уйти от реальности, чувство вины, ощущение ненужности, чрезмерные нагрузки. «Женщины, склонные пребывать в подавленном состоянии, обычно переполнены меланхолией и заболевают раком чаще жизнерадостных женщин. Им свойственны невротические рамки, долгая печаль, тяжелое переживание жизненных трагедий, провоцирующие выраженную тревожность и депрессию»,— констатирует Ирина Мансурова. В то же время она отмечает: если научить пациента побороть онкогенное поведение, справляться со стрессом, ценить себя, избавиться от зависимостей, могут появиться силы бороться с болезнью. «Задача онкопсихолога во многом — это научить пациента по-другому реагировать на различные события и ситуации,— говорит специалист.— Детские острые и хронические стрессовые события имеют неисцеленные психотравмы и внутриличностные конфликты, в результате появляются сложности в осознании своих чувств, подавление отрицательных эмоций, чрезмерная ответственность, зависимость от мнения других. Такие пациенты часто склонны заесть, закурить или запить свой стресс». Но любые зависимости и потребности можно заменить. Когда человек, например, курит или съедает пирожное, он получает удовольствие. Нужно найти замещающее действие, которое может давать такие же положительные эмоции, считает врач: «У человека должна быть отдушина или, например, самогипноз, состояние расслабления, медитация».

«Работа психолога не до конца оценена в разрезе онкологии,— утверждает заместитель генерального директора по научной деятельности федеральной сети клиник экспертной онкологии "Евроонко", врач-радиотерапевт Денис Романов.— А без специалиста такого профиля невозможно обходиться. Это огромный пласт работы».

Мифы и реальность

Сегодня все чаще говорят о том, что рак «молодеет». Но есть здесь один парадокс, который специалисты объясняют примерно одинаково. «Наука дает врачам все больше методов распознавания рака во всех его проявлениях, особенно на ранних стадиях, поэтому говорят, что рак «помолодел». Мы просто научились его раньше обнаруживать,—- заявил РБК Андрей Каприн.— Например, сейчас благодаря специальному анализу выявляют на ранних стадиях рак предстательной железы у молодых людей. «Но это потому, что мы его стали распознавать без клинических симптомов. Раньше мы многие опухоли только пальпировали, теперь "умная" аппаратура их видит даже размером с просяное зернышко»,— рассказал специалист в интервью «Ъ» в 2018 году (подробнее см. «Ъ» от 5 февраля 2018 года).

«В последние годы наблюдается изменение профиля пациента, страдающего раком языка: ранее это были в основном мужчины старше 50 лет. Сейчас это больше молодые женщины. Увеличение заболеваемости раком языка среди пациентов до 45 лет, особенно среди женщин,— реальный «синдром рака языка у молодых». Динамика заболеваемости плоскоклеточным раком органов головы и шеи в зависимости от пола за последние десятилетия говорит о том, что среди мужского населения наблюдается значительное снижение частоты рака гортани, но присутствует некоторое увеличение за счет вируса папилломы человека рака ротоглотки. Среди женщин отмечается увеличение частоты рака ротоглотки и значительное увеличение рака слизистой оболочки полости рта»,— отметил профессор, доктор медицинских наук, хирург-онколог, заведующий отделением опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н. Н. Блохина Михаил Кропотов, выступая на Российском онкологическом конгрессе.

«За 32 года (с 1980-го по 2012-й) отмечено увеличение частоты заболеваемости раком языка среди женщин до 45 лет на 382%. По поводу причин увеличения случаев заболевания среди молодых женщин были разные предположения: и вирусная теория, и иммунодефицитные состояния, и наследственность. Ничего из этого не подтвердилось. Также были проведены исследования на предмет того, что, возможно, дело в гормональных нарушениях, гормональных контрацептивах, в реакциях на стрессы, факторах окружающей среды, но достоверных причин выявлено не было»,— сообщил профессор Кропотов.

Специалисты во всем мире отмечают раннее появление отдельных видов опухолей. Например, исследователи из Медицинского центра университета Эразма Роттердамского выяснили, что в Европе и США с 2008 по 2016 год на 7,4% возросло количество случаев рака кишечника среди молодых людей 20–39 лет, назвав в числе факторов риска неправильное питание и, как следствие, ожирение. Об этом писала британская газета The Guardian в 2018 году.

Сегодня доказано: около 30–50% онкологических заболеваний поддаются профилактике. Для этого надо исключить факторы риска или по крайней мере свести их к минимуму. В наши дни существуют научно обоснованные стратегии профилактики. Огромное значение для своевременного лечения онкологических заболеваний имеет и ранняя диагностика, возможная при современном состоянии медицины. Опыт врачей-онкологов и научные данные говорят о том, что многие виды рака поддаются излечению, если выявлены на ранних стадиях.

Елена Федотова