Почему коронавирус – самое опасное инфекционное заболевание, которое останется с нами навсегда, кто сегодня чаще болеет COVID-19, какие последствия наступают для здоровья детей, переболевших коронавирусом, и почему пациенты, попавшие на ИВЛ, не возвращаются к жизни, «Ъ-Приволжье» рассказала главный врач инфекционной больницы №23 Нижнего Новгорода Наталья Солошенко.
Фото: Роман Яровицын, Коммерсантъ
Фото: Роман Яровицын, Коммерсантъ
— Наталья Геннадьевна, больница №23 работает с коронавирусной инфекцией с первой волны пандемии? Как за это время трансформировалась болезнь?
– В первую и вторую волну коронавируса мы работали с детьми, а в третью волну, когда был построен новый корпус, стали принимать взрослых и работать со всеми инфекциями. Могу сказать, что по нашим наблюдениям за пациентами в стационаре за это время болезнь стала протекать значительно тяжелее, летальных случаев больше, в том числе и у детей. Например, в первую и вторую волну данные статистики говорили о том, что поражение легких наступает на второй неделе заболевания, сейчас – на третий-пятый день.
Причем к нам привозят пациентов с поражением легких 15–20% и на ранних сроках заболевания – на третий-пятый день, а через один-два дня клиническая картина ухудшается значительно: появляется лихорадка, кашель, на контрольном КТ мы видим нарастание объема поражения легких 86–100%.
И это происходит несмотря на все усилия врачей: противовирусную, упреждающую терапию, использование моноклональных антител. Заболевание прогрессирует, и пациент попадает на реанимационную койку. Сейчас около 70% пациентов, поступивших к нам, тяжелые, кислородозависимые больные. Все 40 реанимационных коек всегда заполнены тяжелыми больными, из них 40% лежат на аппарате искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с крайней степенью тяжести заболевания.
— Насколько сейчас заполнен стационар?
— Стационар заполнен примерно на 86%, но в основном свободны детские койки. Свободных взрослых коек – единицы. Кислородные койки заполнены все. Сейчас мы выходим на плато, начинается спад заболеваемости. Но боюсь, когда все дружно встретят Новый год, начнется новая волна.
— Как часто умирают пациенты?
— Кому-то может показаться, что это звучит пафосно, но это война. Люди уходят целыми семьями. Если пациенты оказались в больнице, значит, они попали туда в тяжелом состоянии, и не факт, что все поправятся. По опыту работы нашего стационара, к выписке будут готовы не все, как минимум погибнет один. Например, у нас лежал молодой человек, который был против прививки и поэтому не привил ни себя, ни пожилую мать. Ушли оба.
У меня персонал в депрессии, потому что видеть, как умирают молодые, страшно. Мы выкладываемся не на 100%, на 200%.
У нас реанимация обеспечена всем – оборудованием, медикаментами, расходными материалами, людьми, но помочь всем не получается. В четвертую волну вирулентность и агрессивность вируса максимальные.
— Почему распространено мнение, что с ИВЛ пациенты уже не возвращаются к жизни?
— Если пациент – на ИВЛ, это говорит о том, что у него поражено 100% легких. Как правило, этот процесс необратим, потому что течение болезни приняло неблагоприятный исход. Когда легкие поражены на 100%, наступает острый респираторный дистресс-синдром – кислород не поступает к органам в необходимом объеме, развивается полиорганная недостаточность (функциональная несостоятельность двух или более жизненно важных систем.— «Ъ»), наступает цитокиновый шторм (агрессивная иммунная реакция организма на вирус, во время которой развивается обширное системное воспаление, нарушается правильная работа иммунитета.— «Ъ»). К этому моменту инфекция становится заболеванием, которое поражает основные органы и системы.
— Почему до сих пор нет «волшебной» таблетки от коронавируса?
— От многих вирусных инфекций нет золотых таблеток. Противовирусная терапия в принципе очень сложная, а особенно от коронавируса. COVID-19 подвержен постоянным мутациям и изменениям, у него очень сложный геном, поэтому и таблетку найти сложнее, чем при других вирусных заболеваниях. Средства для лечения есть, но их нужно вовремя начать, а наш человек в первую неделю лечится чем угодно, только не медикаментами. И только на вторую, когда ему становится значительно хуже, он обращается к врачам.
— А есть эффективные противовирусные препараты от коронавируса?
— Есть, но их мало. Например, у коронавира и ремдесивира эффективность доказана. Первый должен быть назначен участковым терапевтом, второй назначается в стационаре, как и интерферон-альфа (интерферон альфа -2b — иммуномодулятор). Но все препараты эффективны, когда назначаются по показаниям врачей на ранних сроках заболевания.
— Я переболела коронавирусом в октябре. Поликлиника вызвала меня на забор мазка, четыре дня я ждала результата, тест был положительным. Участковый терапевт пришел ко мне через неделю, взял еще один мазок и предложил лечиться арбидолом и каким-то интерфероном. У обоих препаратов нет рандомизированных клинических исследований и доказанной эффективности. Про коронавирус речи не было.
— К сожалению, уровень организации медицинской помощи у нас везде разный и зависит, в частности, от руководителя. Но поликлиническое звено сейчас очень перегружено, сказывается, в частности, нехватка кадров. Главная задача амбулаторно-поликлинической службы – поставить диагноз на ранней стадии, вовремя назначить противовирусную терапию и вовремя отправить в стационар, если она не эффективна.
— Изменились ли за время пандемии протоколы лечения в стационаре?
— Из рекомендаций убрали антибактериальную терапию, которая по предыдущим протоколам назначалась с первого дня. По новым рекомендациям она назначается при доказанной клинически подтвержденной присоединившейся бактериальной инфекции или если идет развитие сепсиса. Любые назначения мы делаем по жизненным показаниям.
— Конец пандемии виден?
— Коронавирус с нами навсегда, но конец пандемии зависит от нас с вами. Чем больше будет иммунная прослойка у населения, тем меньше вирус будет мутировать, тем меньше он будет приобретать вирулентные (агрессивные) свойства, тем меньше мы будем болеть. Я не знаю, как людям вбить в голову, что мы сами виноваты в том, что вирус мутирует, и это продолжится до тех пор, пока не будет достаточного количества иммунизированных.
Вся реанимация забита диссидентами, которые не хотели прививаться. Я в реанимацию хожу четыре раза в день и вижу, как тяжело болеют и умирают от коронавирусной инфекции.
Видимо, чтобы привиться, нужно побыть у постели больного, чтобы увидеть, как он умирает, чтобы понять, сколько мы душевных и физических сил тратим, чтобы молодых вытащить с того света, и что чувствуем, когда это не получается.
— Раньше появлялась информация, что болеют чаще и тяжелее женщины. А как сейчас?
— Что характерно, сейчас вирус поражает чаще мужчин в возрасте 40–50 лет, причем здоровых, не имеющих отягощенного анамнеза. У нас лежал мужчина 45 лет, здоровый, образованный, имел хороший социальный статус, семью, детей. Спрашиваю, почему не привился. Отвечает, ой, был дурак. Он умер. Из этих молодых диссидентов в линейное отделение попадают единицы, в основном – в реанимацию. Понятно, что старики сами не привьются – нужна инициатива молодых. А какая инициатива, если они себя не прививают и другим не дают привиться.
— Может ли у вируса выработаться устойчивость к вакцине?
— Вакцина не панацея, и вакцинированный может заболеть в любой форме. Это зависит от состояния иммунной системы в момент прививки. Например, если человек болеет сейчас или недавно перенес какую-то инфекцию, иммунная защита будет слабой, антител мало, он будет более подвержен риску заболеть, в том числе тяжело.
Поэтому, если вы только что переболели, лучше переждать, чтобы иммунитет успокоился, пришел в норму, и тогда уже прививаться – вакцина будет эффективна.
Но статистика нашего стационара говорит о том, что привитые попадают в больницу реже, и от общего количества поступивших составляют 10–12%. В реанимацию попадают единицы вакцинированных и, как правило, те, у кого отягощен анамнез (онкология, перенесённый инсульт, коморбидные длительно лежачие пациенты).
— Сейчас разрабатывается детский вариант вакцины. Стоит ли прививать ребенка?
— Детей прививать надо. Как правило, они болеют не тяжело, но у них часто формируется постковидный синдром – мультисистемный воспалительный синдром. Очень тяжелое осложнение, причем часто диагностируется постфактум, даже родители не знают, что их ребенок перенес легкую коронавирусную инфекцию, заразившись в семье от взрослых. И когда такой ребенок поступает к нам в стационар с неясной лихорадкой под 40C, интоксикацией, сыпью, поражением сердца, только по наличию антител в высоких титрах к коронавирусу мы выставляем диагноз постковидного синдрома. Поэтому течение коронавирусной инфекции у детей может и лtгкое, но последствия ее очень тяжелые с возможной последующей инвалидизацией, летальным исходом.
— Коронавирус — худшее, что может быть из вирусов?
— Если он будет таким же агрессивным, не ослабит свои свойства в процессе эволюции, то это худший вариант вируса, который будет с нами. Пока единственный способ ослабить его свойства — вакцинация. Наука и медицина не стоят на месте, постоянно изобретается что-то новое: вот уже появился «Спутник Light», следующий этап – вакцина в виде назального спрея или может быть капель, как от полиомиелита. Упростится процесс поднятия иммунитета, а значит, формирования коллективного иммунитета.
— Если пофантазировать: вот врачам дали карт-бланш в борьбе с коронавирусом, что вы сделаете?
— Я бы всех вакцинировала. Конечно, так делать нельзя, но очень хочется. Я инфекционист с 25-летним стажем. Хотела всю жизнь им быть, и получила соответствующее образование.
Наверное, я никогда не пойму негатива к вакцинации, потому что исторически все давно доказано, и не надо открывать новых планет и звезд, чтобы понять, что любой инфекционный процесс может остановить только иммунизация. Нет других чудес.
Нужно вспомнить опыт всего человечества. Как мы победили полиомиелит? Обязательной вакцинацией. До сих пор в ряде стран (Индия, страны Средней Азии, Украина) полиомиелитом болеют, что приводит к высокой инвалидизации. Вакцинацией мы победили дифтерию, оспу, туберкулез, гепатит-B. До включения вакцин в календарь прививок из-за эпидемий этих заболеваний была высокая летальность. Коронавирус не является исключением из других инфекционных заболеваний.
— Сколько раз вы болели сами и ваши сотрудники?
— Я не болела. Сначала вакцинировалась «Спутником», как только он появился, потом ревакцинировалась «Ковиваком» и скоро снова буду ревакцинироваться «Спутником Лайт». Среди сотрудников больницы тоже есть те, кто еще не болел, и те, кто перенес коронавирусную инфекцию. Переболевших несколько раз нет. Но были и летальные исходы.
— Стоит ли задуматься о создании реабилитационных центров?
— Поскольку коронавирусная инфекция является системным заболеванием, совершенно точно, что реабилитация после нее должна быть комплексной. С переболевшими пациентами должен работать не только пульмонолог, чтобы восстановить работу легких, но также кардиолог, поскольку поражается сердечно-сосудистая система, а также невролог и психолог, поскольку поражение центральной нервной системы (ввиду гипоксии, гипоксемии и поражения церебральных сосудов при ковиде) и панические атаки – частые осложнения после COVID-19. В идеале на базе крупных больниц, имеющих высокооснащенный многопрофильный стационар с разными специалистами, создать большое отделение реабилитации с физиотерапевтическим комплексом, лечебной физкультурой. Пациент должен пройти полный реабилитационный цикл.