Почему не лекарства, а вакцины являются основным средством борьбы с новым коронавирусом, рассказывает Никита Ломакин, заведующий отделением неотложной кардиологии Центральной клинической больницы управления делами президента РФ, руководитель клинических исследований ряда противоковидных лекарственных препаратов и первой фазы клинических исследований вакцины «Спутник V» на популяции высокого риска — лиц старше 60 лет.
Заведующий отделением неотложной кардиологии Центральной клинической больницы управления делами президента РФ Никита Ломакин
Фото: Александр Балакин
Заведующий отделением неотложной кардиологии Центральной клинической больницы управления делами президента РФ Никита Ломакин
Фото: Александр Балакин
Международные требования и стандарты доклинических и клинических испытаний (КИ) лекарственных препаратов регламентируют и контролируют государственные структуры: Росздравнадзор (Россия), ЕМА (Евросоюз), FDA (США). Стандарты КИ есть на ресурсах EMA и FDA. На сайте Государственного реестра лекарственных средств в разделе «Клинические исследования» есть перечень всех проводимых в России КИ, а также сроки всех фаз испытаний. КИ могут быть сверхкороткими (несколько месяцев), а могут длиться годами. Все зависит от целей, которые ставятся. Препарат для неотложной медицины должен эффективно снижать госпитальную летальность. Это короткий протокол — 10–15 дней. Кардиопрепарат, предназначенный для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, исследуют от одного до трех лет и более. Обычно с момента разработки молекулы до выхода препарата на рынок проходит 10–15 лет. При этом большая часть молекул отбраковывается на разных этапах исследований.
— Какой путь до выхода на рынок проходят вакцины?
— По-разному бывает. Если речь идет о хроническом заболевании (к примеру, гепатиты В и С), то есть достаточно времени на разработку и внедрение вакцины. С острыми ситуациями сложнее. С приходом COVID-19 во всем мире наступил кризис доказательной медицины. Все инструменты, с которыми мы привыкли работать и с помощью которых выводили препараты на рынок, оказались неэффективны. Нет времени для полномасштабных КИ, поэтому во всем мире были максимально сокращены первые фазы на добровольцах, а вторые и третьи фазы объединены — даже с риском для безопасности. Вакцины регистрировались и выводились на рынок до окончания КИ, поскольку предварительные данные говорили об их эффективности.
— Откуда такая уверенность, если КИ существенно сокращены?
— Комитет по мониторингу данных ежедневно подавал регулятору (FDA, Минздрав) данные КИ. В определенный момент появилась статистическая достоверность: стало видно, что в группе, получающей препарат, число осложнений и летальность меньше, чем в группе плацебо. И это уже основание для вывода препарата на рынок. Но такое возможно только в условиях «военного времени».
— По данным ВОЗ, летальность от COVID-19 — в районе 2%. Не избыточны ли принимаемые меры? Не превышены ли риски?
— Когда речь идет об инфекциях, имеет значение не только степень летальности, но и степень контагиозности (заразности).
Допустим, летальность COVID-19 и гриппа одна и та же, к примеру 10%, но заразность COVID-19 значительно выше.
Если в семье десять человек и эта семья столкнется с вирусом гриппа, то заболеют только два-три человека. А шанс того, что в семье кто-то умрет, стремится к нулю. Если в той же семье кто-то заболел COVID, из десяти членов семьи рано или поздно переболеют все, а значит, один член семьи умрет. Поскольку COVID-19 очень заразен, критична и катастрофична не относительная летальность, а абсолютная. В отсутствие иммунизации большинство населения переболеет им, и смертность может быть довольно высокой. Отличие COVID от многих инфекций еще и в том, что с течением времени его патогенность не уменьшается, а растет.
— Рост патогенности проявляется в увеличении смертности?
— Увеличивается частота осложнений: от уханьского штамма она ничтожна по сравнению с числом осложнений от штамма индийского.
— Как врачи понимают, с каким штаммом — уханьским или индийским — они имеют дело?
— И наша клиника, и центры Роспотребнадзора проводят такие анализы. Берется срез в единицу времени. Во время очередной вспышки взяли анализы у сотни из нескольких тысяч госпитализированных, и оказалось, что в 60% случаев мы имеем дело с индийским штаммом. Эти данные можно экстраполировать на всю группу.
— Индийский штамм пришел в Россию только этим летом. Как смогли так быстро проанализировать побочки?
— Этим регулярно занимаются Минздрав, Роспотребнадзор, главный внештатный инфекционист Минздрава, а также Совет экспертов, в который входят ведущие специалисты: эпидемиологи, вирусологи, инфекционисты, кардиологи. Они собирают, обсуждают эти данные, затем включают их в единый документ — «Временные методические рекомендации Минздрава по коронавирусной инфекции», в котором излагается ситуация в целом по стране и корректируются методы диагностики и лечения. За последний год «Временные рекомендации» были пересмотрены 11 раз.
— Коронавирус быстро мутирует. Вакцинированные против уханьского штамма заболевают индийским. Есть ли смысл в вакцинации? Может, лучше разработать лекарство?
— В борьбе с COVID-19 наука пошла по всем направлениям, включая лекарственную терапию. Мы используем много разных, в том числе западных, препаратов, но они не оправдали ожиданий на 100%. Эффективной противоковидной терапии сегодня в мире не существует. Есть патогенетическая терапия для профилактики осложнений, некоторые ее компоненты работают. Но это не совсем то, что нужно.
Идеальная задача — подавить репликацию (размножение) вируса и уничтожить его. Пока мы не можем уничтожить вирус, у части больных будут возникать жизнеугрожающие состояния.
Мы, конечно, боремся с ними, но пока недостаточно эффективно. Патогенетическая терапия находит отклик далеко не у всех пациентов. Нашим центром уже проведено более 20 клинических исследований российских, американских, немецких, корейских и других противоковидных препаратов. В фазе клинических исследований — перспективный американский препарат. Наша задача — найти подходящее лекарство. Но пока это вопрос будущего. Поэтому сегодня основные надежды приходится возлагать на вакцины. И хотя появляются новые штаммы, которые действительно различаются, различаются они не радикально. Только качественное изменение спайк-белка, c помощью которого вирус присоединяется к клетке хозяина, сделает существующие вакцины неэффективными.
— В Израиле, где привито около 80% населения, наблюдается всплеск заболеваемости индийским штаммом. В нашей стране вакцинированные тоже заболевают. Получается, что произведенные в сжатые сроки вакцины оказались неэффективны?
— Говорить, что вакцины неэффективны против новых штаммов коронавируса, преждевременно, потому что у нас нет таких данных. В нашем центре я руководил первой фазой клинических испытаний вакцины «Спутник V» на популяции высокого риска — лиц старше 60 лет. Последняя вакцинация закончилась в конце 2020 года. И заболеваемость в этой группе по-прежнему крайне низка — чуть более 10%, а летальность пока равна нулю. Это говорит о том, что, несмотря на появление новых штаммов вируса, вакцина остается эффективной. Если в будущем ситуация изменится, придется принимать какие-то новые меры, но пока я не вижу в этом необходимости.
— Когда «Спутник V» только вышел на рынок, в инструкции был перечень противопоказаний — больше десяти пунктов: онкологические, аутоиммунные заболевания, астма и целый ряд других состояний, включая беременность и детский возраст. В последних рекомендациях все это уже не является противопоказаниями.
— Исследования продолжаются, данные накапливаются. И если в начале исследований не было данных о том, что вакцина, к примеру, безопасна при онкологии, то в процессе ее использования эти данные могли накопить и, соответственно, внести определенные коррективы. Временные методические рекомендации учитывают всю эту информацию для специалистов.
— Не меньше вопросов вызывает и то, что наличие антител у переболевших не является противопоказанием к вакцинации, смысл которой в выработке этих же антител.
— После перенесенного заболевания вырабатываются антитела, но с течением времени они угасают, поэтому и предлагается вакцинация. При этом есть масса нюансов: бывает суммарный титр антител, есть антитела к спайк-белку, есть клеточный иммунитет.
— Значит, перед вакцинацией нужно проводить анализ на титр антител и только после этого вакцинироваться?
— Есть популяционный подход к медицине, когда мы лечим всех одинаково в целях экономии ресурсов, и индивидуальный подход, когда мы хотим выжать из медицины все для достижения максимального эффекта. В любой стране подход нужен взвешенный, чтобы, экономя ресурсы, достичь максимального эффекта. Опыт ряда стран показывает, что если перед вакцинацией проводить исследования на антитела всем подряд и на этом основании принимать решения, то не удастся максимально быстро получить достаточно большую иммунную прослойку населения.