Качество жизни на склоне лет: если здоровье позволяет

По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире растет доля старшего поколения. «В России на 1 января 2021 года насчитывалось более 36,8 млн человек старше трудоспособного возраста. Это более четверти населения страны»,— сообщается в докладе Минтруда о результатах комплексного мониторинга социально-экономического положения пожилых людей в 2020 году, опубликованном на сайте министерства. Здоровье пожилых, уровень их социальной и физической активности важны не только в личностном плане — эти факторы имеют значение и для всего общества, функционирования всех социальных систем. Актуальные проблемы профилактики заболеваний и ведения пациентов пожилого возраста обсудили специалисты в рамках онлайн-симпозиума «Мультидисциплинарные проблемы в гериатрии».

Концепция активного долголетия

Средняя продолжительность жизни в России к 2030 году должна достичь 78 лет, говорится в послании президента России Федеральному собранию в апреле 2021 года. (Продолжительность жизни современного человека на 50% зависит от образа жизни, на 20% — от состояния окружающей среды, на 20% — от генетических факторов и на 10% — от возможностей клинической медицины.) При этом особое значение приобретает именно качество жизни людей, переходящих рубеж зрелости, ведь активно и «красиво» стареть можно, только если здоровье позволяет. И в то же время, отмечается во Всемирном докладе о старении и здоровье ВОЗ, «здоровое старение — это нечто большее, чем просто отсутствие болезней. Для большинства пожилых людей наибольшее значение имеет поддержание функциональной способности. Дороже всего обществу обойдутся не расходы, которые делаются для содействия такой функциональной способности, а преимущества, которые могут быть упущены, если мы не внесем соответствующие изменения и не сделаем соответствующие инвестиции».

Другими словами, пожилые люди при определенных условиях, созданных социальной системой и системой здравоохранения, могут долго оставаться активными и вносить свой весомый вклад в благосостояние общества и государства.

Соответственно, «условия для качественной жизни граждан старшего возраста закладываются в молодые годы: это касается здорового образа жизни, физической активности, профилактики заболеваний».

Именно эта идея стала ключевой в единой российской концепции активного долголетия. Впервые она была сформулирована в научно-методологическом докладе рабочей группы Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики» — доклад был представлен в Москве в 2020 году на XXI Апрельской международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества.

Формирование мотивации здоровьесберегающего поведения — процесс многогранный и зависит во многом от приоритетов национальной политики.

Но как бы то ни было, старость отменить нельзя — пока это из области фантастики. И, как отмечается во Всемирном докладе о старении и здоровье ВОЗ, «по мере старения происходит ряд глубинных физиологических изменений и возрастает риск развития хронических заболеваний». На течение многих болезней оказал влияние вирус SARS-Cov-2. Поэтому стратегия и тактика ведения пациентов в период пандемии — важный для медицинского сообщества вопрос. Как и управление рисками в гериатрии, особенности ведения пожилых пациентов, страдающих болезнями суставов, хроническими когнитивными нарушениями, сердечно-сосудистыми заболеваниями.

COVID-19 и деменция

После коронавирусной инфекции деменция формируется в два раза чаще, чем после гриппа, отметила в своем докладе «Ведение пациентов с деменцией в период пандемии COVID-19» Элен Мхитарян, к.м.н., с.н.с. Лаборатории общей гериатрии и нейрогериатрии Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова», доцент кафедры болезней старения ФДПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова. 60–70% всех случаев деменции составляет болезнь Альцгеймера. Эксперт констатировала: в 2020 году в США от болезни Альцгеймера и других деменций скончались на 42 тыс. человек больше, чем в среднем за пять лет до 2020 года. Это примерно на 16% больше, чем ожидалось.

Потерять ясность мышления, впасть в слабоумие с возрастом — это, пожалуй, основной человеческий страх, связанный со старостью. Но, оказывается, по словам доктора Мхитарян, «это одно из немногих заболеваний, которое относительно поддается лечению, поэтому так важно своевременно его диагностировать».

Как распознать деменцию у близкого человека? По специфичным симптомам, отмечает Элен Мхитарян, самый главный из которых — потеря памяти, когда человек забывает то, что произошло недавно, зато прекрасно помнит, что было 10–20 лет назад. Очень часто пациенты с болезнью Альцгеймера помнят себя молодыми и не осознают своего возраста. Постоянные переспросы, рассказы об одном и том же, затем нарушения настроения и поведения, пациент может становиться агрессивным по отношению к близким. Такова неутешительная логика болезни. Потом у больного появляются подозрительность, бредовые идеи, ощущение, что его хотят ограбить, забрать документы. Иногда больные говорят со своим отражением, удивляются одной и той же информации.

Выделяют несколько стадий деменции: легкая, умеренная и тяжёлая. В легкой стадии болезни человек способен себя обслуживать, но при покупке продуктов, в приготовлении пищи, в решении финансовых, бытовых вопросов ему требуется помощь. Умеренная стадия болезни выражается в том, что человек уже не может самостоятельно одеться, принять ванну — такие люди нуждаются в присмотре. При тяжелой деменции человек не может выполнить ни одно повседневное действие: принять пищу, посетить туалет.

При COVID-19 происходит повреждение нервных клеток, возникает тромбоз, провоцируется ишемия. Доктор Мхитарян отмечает также психологический стресс пациентов, больше половины из них жалуются на «туман в голове». Также снижается концентрация внимания.

Средняя продолжительность жизни при болезни Альцгеймера — шесть-семь лет. По словам специалистов, зачастую близкие замечают болезнь своего родственника уже на запущенной стадии. Но если вовремя начать лечение, можно значительно продлить жизнь человеку. Самое главное — не упустить начало болезни. «Профилактировать мы должны на доклинической фазе, при которой уже запущены все механизмы заболевания, однако объективные клинические признаки отсутствуют,— говорит Элен Мхитарян.— А выявлять и лечить на той фазе, когда наступают умеренные когнитивные нарушения. Тогда есть шанс, что основные симптомы болезни появятся на несколько лет позже и человек сможет дожить полноценно до глубокой старости».

Сосудистые поражения

Согласно определению, хроническая ишемия мозга — особая форма сосудистой патологии головного мозга, обусловленная медленно прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани. Пациенты с таким заболеванием постоянно нуждаются в квалифицированной неврологической помощи, отметила в своем докладе «Особенности ведения пожилых пациентов с хронической ишемией головного мозга» Элен Мхитарян. «В популяционном роттердамском исследовании частота сосудистой деменции составляла 0,1 на 1000 человек в возрасте от 60 до 64 лет. Заболеваемость увеличилась с возрастом до 7,0 на 100 человек в год у лиц в возрасте от 90 до 94 лет с более высоким риском сосудистой деменции у мужчин»,— приводит данные эксперт.

Эксперт отмечает: при сосудистых когнитивных расстройствах снижается темп познавательной деятельности — это проявляется замедленностью при умственной работе, она требует значительно большего времени, чем раньше. Также снижается концентрация внимания, умственная работа вызывает повышенную утомляемость, паузы при выполнении интеллектуальных заданий становятся необходимыми.

К особенностям сосудистых когнитивных расстройств также относится сужение круга интересов: человеку сложно воспринимать новую информацию, он становится излишне разговорчив и не понимает сути сказанного, очевидны нарушения письма. Также могут возникнуть трудности с выражением собственных мыслей или в осмыслении чужой речи.

Еще одно проявление сосудистых поражений головного мозга — апраксия ходьбы (нарушения движения). Шаги становятся мелкими, шаркающими, человек может застывать на месте, переступает при поворотах (повороты «по циркулю»), не может одновременно идти и разговаривать.

Что касается психоэмоциональных расстройств, то эксперт отмечает снижение фона настроения: от легкой депрессии, когда человек теряет обычную работоспособность и чувствует хроническую усталость, до большого депрессивного расстройства, а также эмоциональную лабильность часто в сочетании с повышенной раздражительностью, тревогу, нарушения сна.

Доктор Мхитарян конкретизировала соматические проявления тревоги следующим образом:

• сердечно-сосудистые: учащенное сердцебиение, тахикардия, неприятные ощущения или боли в груди, приливы жара или холода, холодные и влажные ладони;
• дыхательные: ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха, одышка, неравномерность дыхания;
• неврологические: головокружение, головные боли, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, нарушения сна;
• желудочно-кишечные: тошнота, сухость во рту, диспепсия, боли в животе, метеоризм, нарушение аппетита;
• мочеполовые: учащенное мочеиспускание, снижение либидо.

Очень часто у пациентов присутствует сосудистая деменция смешанного типа — вместе с болезнью Альцгеймера.

Элен Мхитарян отметила: для облегчения состояния пациентов с хронической ишемией головного мозга нужно прежде всего снизить артериальное давление. Таким образом снижается и риск инсульта. Рекомендуется также увеличить физическую активность и изменить пищевые привычки, используя так называемую диету для ума: овощи, фрукты, орехи, оливковое масло и кофе (до трех чашек в день). Не следует рекомендовать для снижения риска развития когнитивных нарушений и деменции витамины Е и В, полинасыщенные жирные кислоты и многокомпонентные пищевые добавки.

Остеоартрит: возрастные особенности

Остеоартрит (артроз, остеоартроз) — одно из самых распространенных заболеваний пожилых людей. Это хроническое прогрессирующее заболевание суставов, которое вызывает повреждение хрящей и окружающих их тканей. По данным www.здоровьесуставов.рф, из 516 млн пожилых людей, проживающих на планете в настоящее время, остеоартрит выявляется у 70%. И хотя болезнь сегодня все чаще поражает молодых, 60–80% людей старше 65 лет страдают остеоартритом, подчеркнул в своем докладе «Таргетинг воспаления и боли у пожилых пациентов с остеоартритом» Антон Наумов, д.м.н., профессор, заведующий Лабораторией костно-мышечной системы Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Выраженные проявления остеоартрита — это скованность и боль в суставах с утра и в процессе активности, которая поначалу проходит после отдыха. Во время движения сустав может хрустеть и потрескивать. Чаще всего боль развивается постепенно, но может возникнуть и резко, например при подъеме или спуске по лестнице, вставании со стула.

Врач-гериатр, отмечает в докладе Антон Наумов, должен понимать, что остеоартрит для людей в пожилом возрасте — более серьезная проблема, чем для пациентов моложе. Из-за боли, нарушения собственной автономности, когда человек ощущает беспомощность, возникает тревога и даже депрессия, понижается самооценка. У человека появляется страх, ощущение паники и безнадежности, нарушается сон. Это существенные особенности и реакции на боль именно пожилых пациентов, меняющие уклад жизни, и людям сложно выбраться из этого состояния. Именно поэтому очень важно в первую очередь побороть болевой синдром и слабость.

Специалисты в качестве профилактики остеоартрита советуют следить за весом тела — лишние килограммы создают лишнюю нагрузку суставам. Но пожилым к этому совету нужно отнестись особенно внимательно: резкая потеря веса ведет к снижению плотности костной ткани.

Риски и привычки

О том, как управлять рисками в современной гериатрии, в рамках вебинара вели диалог врач-гериатр Александр Розанов, к.м.н, помощник директора по региональному развитию и федеральным проектам РГНКЦ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, и кардиолог Василий Кашталап, д.м.н., заведующий лабораторией патофизиологии мультифокального атеросклероза ФГБНУ «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний» Сибирского отделения РАМН.

В качестве основных рисков для здоровья людей пожилого возраста ожидаемо названы неправильное питание и курение. Но оба специалиста отметили, что резкая смена образа жизни пожилым людям может навредить и бороться с излишествами и вредными привычками стоит постепенно и осмотрительно. Например, Александр Розанов полагает, что ограничение потребления соли может быть опасным в пожилом возрасте, потому что низкое потребление соли должно быть стратегией питания с детства. «Резкое ограничение потребления соли у пациентов старшего возраста может повышать риск гипонатриемии (задержка жидкости в организме.— “Ъ”). И, как следствие, риски падений, внезапной смерти»,— утверждает Александр Розанов. В ответ Василий Кашталап говорит не об ограничении, а о замене соли и отмечает эффект правильного питания — это снижение массы тела и снижение с помощью диеты артериального давления на 5–6 мм рт. ст. Существенную ремарку дает Александр Розанов: «Диета нужна, но не резкая. Она должна быть подходящей для региона проживания конкретного человека. Везде свои продукты, особенности питания и традиции».

Что касается отказа от курения, то оба специалиста видят в этом несомненные плюсы для пожилых людей. «Простой отказ от курения снижает смертность даже больше, чем снижение уровня давления или холестерина,— рассуждает Александр Розанов.— О риске развития у курящих болезни Паркинсона, например, говорит исследование британских врачей, которое проводилось в течение 65 лет». Но в то же время господин Розанов отмечает, что для курящего человека психологически имеет значение процесс, привычка — например, никотиновый пластырь увеличивает количество поступающего никотина, но лишает человека привычного ритуала. А этот ритуал важно сохранить для многих пациентов. Здесь могут помочь другие никотинсодержащие продукты, в которых отсутствует горение. В 2020 году U.S. Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, США) выдало разрешение на продажу электронной системы нагревания табака производства Philip Morris International в статусе продукта с пониженным воздействием. Независимые научные исследования подтвердили, что устройство нагревает, а не сжигает табак, что влечет за собой значительное снижение уровня выделяемых вредных и потенциально вредных веществ. При выдаче разрешения отмечалось, что продажа этого продукта на рынке США соответствует целям улучшения общественного здоровья.

Александр Розанов также ссылается на рекомендации Американской коллегии кардиологов для пациентов, которые не отказываются от курения.

Кстати, о возможно большей эффективности альтернативных систем доставки никотина по сравнению с никотинзаместительной терапией при отказе от курения говорилось и на Европейском конгрессе общества кардиологов-2021.

Фокус на профилактику

«Новости Европейского конгресса кардиологов-2021: фокус на профилактику сердечно-сосудистых заболеваний в пожилом возрасте» — такой была тема доклада Юлии Котовской, д.м.н, профессора, заместителя директора по научной работе РГНКЦ им. Н. И. Пирогова Минздрава России.

Цель рабочей группы Конгресса по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний — создать единые рекомендации для амбулаторной и госпитальной клинической практики. В частности, сделать профилактику этих заболеваний персонализированной, уделяя внимание пожилым, стимулировать участие пациента в лечении и пользоваться обновленными алгоритмами прогнозирования риска у практически здоровых пациентов.

Новая система оценки риска включает более широкие диапазоны возраста (40–89 лет) и значений артериального давления (100–179 мм рт. ст.), а также учитывает уровень не общего, а только «плохого» холестерина, то есть исключает из общего холестерина те его компоненты, которые защищают от атеросклероза.

Индивидуализированная профилактика по новым рекомендациям Европейского общества кардиологов — это пошаговый алгоритм.

Выделяются четыре категории пациентов: практически здоровые люди, пациенты с установленным сердечно-сосудистым заболеванием, пациенты с сахарным диабетом 2-го типа, пациенты со специфическими факторами риска.

В качестве главной профилактической меры для всех остаются отказ от курения, систолическое артериальное давление менее 160 мм рт. ст. и изменение образа жизни. Конгресс кардиологов задекларировал цель добиться повсеместного запрета курения в Европе к 2030 году. Было отмечено, что электронные сигареты имитируют традиционные сигареты и, возможно, менее вредны, чем обычные, и, возможно, более эффективны, чем никотинзаместительная терапия, для отказа от курения. Также нужно избегать двойного использования обычных и электронных сигарет. Изделия, в которых табак нагревается, а не горит, содержат меньше токсичных веществ, чем обычные сигареты, но в то же время долгосрочные эффекты и влияние электронных сигарет на здоровье сердечно-сосудистой и дыхательной систем требуют дополнительных исследований. У прекративших курение возможна прибавка в весе в среднем на 5 кг, однако польза для здоровья, связанная с отказом от табака, перевешивает риски, связанные с увеличением веса, отмечалось на Конгрессе.

На сайте www.digital.nhs.uk приведена статистика по результатам исследований, проведенных в 2020 году в Англии. Электронные средства доставки никотина использовали 27,2% курящих для того, чтобы отказаться от сигарет, 18,2% использовали никотинзаместительную терапию, еще 4,4% — лекарственные средства. Переключение на бездымные продукты также практиковалось в локальных центрах по борьбе с курением — это обеспечило один из самых высоких показателей успешного отказа от сигарет: от 59,7% до 74% в 2019 и 2020 годах. Всего, по данным www.digital.nhs.uk, в Англии около 6% взрослого населения переключились на бездымные продукты, что составляет 2,7 млн человек. 50 тыс., по статистике 2017 года, полностью отказались от сигарет после переключения на альтернативные способы потребления никотина. При этом, по данным Министерства здравоохранения Великобритании, количество новых потребителей альтернативных продуктов с марта 2020 года перестало расти (99,2% потребителей бездымных продуктов в прошлом были либо действующими, либо бывшими курильщиками).

Говоря о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, европейские кардиологи по-прежнему рекомендуют по крайней мере 150–300 минут в неделю аэробных нагрузок умеренной интенсивности или 75–150 минут в неделю интенсивных аэробных физических нагрузок. В то же время оговаривается, что те, кто не может выполнять физические нагрузки, должны оставаться настолько физически активными, насколько позволяют их возможности и состояние здоровья. Рекомендуется сократить длительность сидячего образа жизни в пользу хотя бы легкой физической активности в течение дня.

«Большинство проблем здоровья, с которым сталкиваются пожилые люди, связаны с хроническими состояниями, особенно с неинфекционными заболеваниями. Многие из них поддаются профилактике или могут наступить позднее в результате здорового образа жизни,— говорится во Всемирном докладе о старении и здоровье ВОЗ.— Другие проблемы здоровья могут быть эффективно преодолены, если они выявлены достаточно рано».

Елена Федотова