О — Обезболивание

В феврале 2014 года становится известно о гибели контр-адмирала ВМФ Вячеслава Апанасенко, ветерана-подводника, бывшего начальника штаба вооружения ВМФ, профессора и члена-корреспондента различных военных академий — и онкологического больного. Он покончил с собой, поскольку боль была невыносимой, а обезболивание — недоступным. Эта трагедия привлекает внимание общества и СМИ к ситуации с обезболиванием тяжелых больных. Общественный резонанс и усилия благотворителей в течение ближайших лет приводят к изменению законодательства, регулирующего оборот обезболивающих, и принятию закона о паллиативной помощи.

Смерть Апанасенко поражает — XXI век, позади полтора десятка лет нефтяной стабильности, только что с космическим блеском открылась самая дорогая в истории Олимпиада. И вот посреди всего этого благополучия человек уходит из жизни, мучаясь от страшной боли и не имея возможности снять эту боль — ни бесплатно от государства, ни за деньги, никак. И не простой человек, а представитель самой что ни на есть военной элиты, со всеми возможными связями, льготами и привилегиями; даже у такого, оказывается, в подобной ситуации есть только одна настоящая привилегия — не нарушая закона, пустить себе пулю в лоб из наградного пистолета. Каково же другим?

История «статусного» человека, оказавшись в новостях, делает видимой трагедию самых разных людей. Онкологические больные даже на самых поздних стадиях не могут получить лекарств, которые облегчили бы их боль,— вернее, для тех, кто не находится в стационаре, их получение обставлено кошмарно сложной процедурой. Нужно получить назначение от онколога, который оценивает степень боли «на глаз», а еще чаще — со слов родственников, и по этому пересказу ему нужно определить категорию лекарства и дозировку. Дальше надо собрать полдюжины подписей и печатей в разных кабинетах, а перед каждым очередь. Потом успеть в аптеку — и именно в ту, которая прикреплена к вашей поликлинике, и дай бог, чтобы там было нужное средство. А рецепт действует всего пять дней, и чтобы получить новый, нужно сдать участковому все использованные ампулы и упаковки — и начать прохождение по той же схеме с первого уровня. Для родственников больного с какого-то момента вся жизнь превращается в адский квест, где цена каждой ошибки или нестыковки чудовищна. А если болеет ребенок, которого не с кем оставить дома? А если его только что выписали из стационара — а выдавать при выписке обезболивающие даже на первые дни строго запрещено? А если аптека, где можно купить обезболивающие — специализированная, государственная, с решетками и охраной,— в сотне километров от дома? А если боль накрыла в праздники? А если в новогодние каникулы?

В материале «Эпидемия боли», опубликованном в «Медузе» (внесена в реестр СМИ-иноагентов в апреле 2021 года) в феврале 2015 года, журналистка Катерина Гордеева приводит следующие данные. По рекомендациям ВОЗ, пациент, испытывающий нестерпимую боль, должен получить необходимое обезболивание в течение двух-трех часов, независимо от возраста, диагноза, места жительства и прочих факторов. В России на получение необходимого обезболивания уходит до трех суток, а если болеет ребенок — до 12 (!) суток. По степени доступности обезболивания Россия находится на 38-м месте из 42 стран (данные на 2010 год). Причина проста: конечная цель всей этой медицински-бюрократической процедуры не в том, чтобы помочь пациенту, нуждающемуся в обезболивании, а в том, чтобы держать под строжайшим контролем расход сильнодействующих средств. Главные администраторы здесь — не врачи, а наркоконтроль: по понятным причинам, чужая боль их волнует в последнюю очередь.

О том, как работала эта система, потомки смогут узнать, например, из первых сцен фильма «Доктор Лиза», вышедшего в 2020 году. Маленькую девочку с терминальной стадией рака выписывают из больницы; чтобы получить обезболивающие, нужны еще сутки, а боль нестерпима уже сейчас — и главная героиня (роль Елизаветы Глинки, главы благотворительного фонда, сыграла глава другого подобного фонда, Чулпан Хаматова) бежит к знакомому врачу одолжить несколько ампул морфина. Но для врача это верная гибель: если в конце дня, когда заполняется журнал учета, ампул не окажется на месте — это сразу уголовное дело. Любое нарушение регламента в делах с обезболивающими грозит судом и тюрьмой. Так, в 2012 году красноярская прокуратора требует приговорить к восьми годам лишения свободы участкового врача Алевтину Хориняк — она выписала трамадол больному, который не приписан к ее участку. Да и любые другие препараты, находящиеся под пристальным вниманием наркоконтроля, могут спровоцировать преследование. В 2018 году уголовное дело заводят на Екатерину Коннову, мать тяжелобольного ребенка: она попыталась продать микроклизму с диазепамом, которое не подошло ее ребенку, в родительском сообществе. Двумя годами позже к крупному штрафу приговаривают детский хоспис «Дом с маяком» — пришедшие с проверкой сотрудники МВД нашли ошибки в ведении отчетных журналов (приговор впоследствии будет отменен). Получить обезболивающие сложно, назначать обезболивающие страшно, жить с болью невозможно: в середине 2010-х онкобольные, не получающие обезболивания, один за другим лишают себя жизни, через год после самоубийства контр-адмирала Апанасенко покончит с собой генерал-лейтенант ВВС в отставке Анатолий Кузнецов, за один только февраль 2015 года зафиксировано 11 самоубийств онкологических больных.

Надо понимать, что весь этот ужас происходит на фоне меняющегося отношения к боли и улучшающейся ситуации с обезболиванием. В начале 1990-х в России появились первые хосписы, а вместе с ними — зачаточное понимание того, что даже неизлечимо больные должны проводить свои последние дни достойно и без боли. Понятие «паллиативная помощь» для кого-то из врачей и чиновников еще выглядело китайской грамотой, но где-то уже становилось повседневной практикой. Основательница Первого московского хосписа Вера Миллионщикова и ее дочь Нюта Федермессер, создавшая в 2006-м фонд помощи хосписам «Вера», сделали многое, чтобы объяснить обществу вообще и чиновникам в частности: боль и страдание — это ненормально, в любой форме и на любой стадии болезни человек имеет право на избавление от боли, а в финале пути — право на то, чтобы уйти из жизни без страданий и унижений. Меняется отношение не только к страданиям неизлечимо больных, но к боли вообще: поколение, которому в детстве удаляли аденоиды и лечили зубы без анестезии, обнаружило вдруг, что в этих (и любых других) физических страданиях не было ни смысла, ни необходимости — можно прекрасно обойтись без них. И это изменение — часть широкого культурного сдвига, который происходит не только в России.

Казалось бы, боль — вещь абсолютно универсальная, настоящая общечеловеческая ценность: она понятна без перевода, в ее реальности нельзя усомниться. Но у боли тоже есть своя история, и в этой истории существовали разные к ней подходы. До начала применения в 1840-х хлороформа единственные доступные обезболивающие, даже для военных хирургов,— это алкоголь и зажатая между зубами деревяшка. Но появившийся хлороформ облегчает не только страдания больного, но и работу хирургов: оперировать «выключенного» пациента легче. В неоперационных случаях для врачей прошлых эпох боль — вещь нормальная и в чем-то даже полезная: это симптом, позволяющий найти и обезвредить неполадку в организме, и вообще, если болит, значит, еще жив. Боль в христианском миропонимании — это очищающее страдание, за которое воздастся в посмертном существовании. В советской этике боль, испытываемая в труде или бою,— это жертва, которую необходимо принести ради счастья будущих поколений, способность вытерпеть боль закаляет характер, боль — это то, на что стыдно жаловаться, то, что нужно терпеть.

Новое отношение к боли, которое появляется начиная с 1960-х в западном мире, связано и с тем, что увеличилась продолжительность жизни (благодаря чему все больше людей успевает дожить до онкологических заболеваний), и с тем, что медицина все больше воспринимается как «клиентоориентированный сервис», и просто с улучшением качества жизни — на фоне которого физическая, да и душевная боль начинает выглядеть чем-то противоестественным: боль — это просто боль, у нее не может быть объяснений и оправданий. Немаловажно и то, что к этому моменту медицина открыто говорит: боль не надо терпеть, это вредно. Этот сдвиг ставит множество вопросов: как измерить боль, если она переживается субъективно, и ее не разглядеть ни в какой микроскоп? Существует ли надежный язык для описания боли и как от этого языка зависят врачебные назначения? Допустимо ли снимать боль, не устраняя ее причину? Что в боли от тела, а что от сознания (психики, нервов)? Душевная боль — она по сути своей такая же, как и телесная, и нужно ли лечить ее медикаментозными методами? Влияют ли на переживание боли культурные паттерны, диктующие то или иное к ней отношение?

Отношение к боли — это всегда баланс между частным и социальным, боль переживается индивидуально, но избавление от нее становится вопросом едва ли не политическим; в вопросе о боли наиболее болезненно (извините за множественную тавтологию) проявляются и привилегии, и дискриминация: у кого больше прав, тот легче избавится от боли, чем более ты бесправен, тем в большей степени боль — твое личное дело. Возможно, в каком-то до конца еще не изученном смысле это бесправие и унижение и есть одна из причин (или усилителей) боли. Но в этих злободневных дискуссиях Россия отстает на несколько десятилетий: вопросы о том, где заканчивается дискомфорт и начинается боль, и можно ли бороться с симптомом, не пытаясь найти причину, и где тут заканчивается личное и начинается политическое,— все эти вопросы несколько теряют свою остроту, когда ребенок в терминальной стадии рака 12 дней не может получить обезболивающее.

Отношение к боли — всегда политика, и в этом сюжете российское государство проявляет себя как бессмысленно бюрократическое, одержимое контролем там, где есть возможность что-либо контролировать. Почему обезболивающими заведует наркоконтроль? Доля медицинских препаратов в общем обороте наркотиков ничтожна, но врачи всегда на виду, и завести уголовное дело за потерянную ампулу гораздо проще, чем ловить барыг в даркнете. На одной чаше — учет и контроль, соблюдение процедуры, противодействие возможным угрозам, а на другой — обычная человеческая боль, и в системе силовой бюрократии первая всегда перевешивает. Но прежде чем произнести в адрес этой системы заранее готовый приговор, стоит дослушать историю до конца — потому что в этой истории государство проявило себя не только как одержимое контролем, но как обучающееся и адаптирующееся. Да, это произошло после серии резонансных самоубийств, да, для этого потребовались гигантские усилия благотворителей и примкнувших к ним публичных персон, но законы и нормативы, касающиеся обезболивания, все же начали меняться.

Новый закон о наркотических средствах, вступивший в силу в 2015-м,— это рецепт на 15 дней вместо 5, и теперь не надо собирать подписи по всей поликлинике, и можно не сдавать использованную упаковку. Закон о паллиативной помощи, принятый в 2019-м,— это законодательно зафиксированные право на обезболивание и уход, паллиативные палаты в больницах и выездные службы на дому. Наконец, в 2021-м правительство освобождает врачей от ответственности за утерянные ампулы — а значит, от постоянной угрозы новых уголовных дел. Эти законы и распоряжения — не магические заклинания, из-за которых боль в России исчезнет как медицинский факт; и очереди, и нехватка лекарств, и равнодушие иных врачей от этого тоже никуда не денутся. Но это новые регламенты, заметно снижающие градус бытового ада для больных и их родственников, и это новое отношение к боли, постепенно проникающее в административные коридоры: обезболивание и паллиативная помощь теперь — не экзотическая блажь, но нечто понятное и важное, этим надо заниматься, этого не может не быть.

В истории России 2010-х есть несколько заметных, определяющих сюжетов — внешняя экспансия, внутренние политические заморозки, усиление силового блока, ущемление гражданских прав. Но рядом с ними и иногда в противофазе к ним происходят вещи, меняющие всю шкалу общественных ценностей, и изменение отношения к боли — одна из таких тихих революций. Тихих потому, что тяжелая болезнь — это всегда страдание и трагедия, и для переживающих ее людей совершенно неважно, что степень этого страдания резко уменьшилась по сравнению с предыдущей пятилеткой. Но это безусловно произошло, причем на наших глазах: врачи часто просят пациентов оценить свою боль по шкале от 1 до 10, так вот, осознание того, что физическая боль — это ненормально и нетерпимо, заметно сдвинулось на этой координатной оси. Люди, которые сдвинули эту отметку — и не в глазах «гражданского общества», но в масштабах всего государства и административной системы,— часто слышат в свой адрес обвинения в сотрудничестве с государством, чуть ли не «отмывании» его полицейско-коррупционной составляющей: если исходить из того, что российское государство лежит во зле, такое сотрудничество выглядит этически нетерпимым, но для людей, которые 10 лет назад не смогли бы получить нужную ампулу, а теперь могут, наверное, эта история выглядит как-то иначе. И не дай бог кому-то из нас, так легко судящих и обвиняющих, проверить это на себе.