Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
Программа модернизации первичного звена здравоохранения на 2021–2025 годы, в декабре 2020-го утвержденная правительством Петербурга, будет стоить городу и федеральным властям более 20 млрд рублей. Как эти вливания изменят поликлинические мощности и качество услуг, оказываемых населению, “Ъ” отвечает начальник отдела по организации амбулаторной медицинской помощи комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Лариса Соловьева.
— Сколько организаций входит в первичное звено здравоохранения в Петербурге и какие?
— Под первичным звеном подразумевают организации, где оказывается первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Детские, взрослые поликлиники, офисы врачей общей практики — где есть прикрепленное население. Консультативно-диагностические центры — это уже учреждения второго уровня, куда поликлиники могут направлять пациентов для консультации по различным профилям. Программа модернизации первичного звена включает поликлиники, имеющие прикрепленное население,— всего 87 юридических лиц, но подразделений этих медорганизаций, площадок, конечно, больше.
— Кто мониторит их состояние? Ведь в Петербурге поликлиники подчинены районным отделам здравоохранения, а не комитету.
— Состояние районных поликлиник, условия приема пациентов и получения помощи, сроки оказания этой помощи, укомплектованность кадрами — все то, что подразумевает система организации ПМСП,— находится в ведении администраций районов. Учреждения городского подчинения — это бывшая поликлиника творческих работников на Невском проспекте № 40, а также поликлиники №№ 81 и 83.
Перед тем как сформировать программу модернизации первичного звена, был проведен глубокий анализ ресурсов медорганизаций, ревизия каждого подразделения. Все поликлиники заполняли так называемый паспорт, куда включалось количество кабинетов и их оснащение по порядкам и стандартам. Если не хватало какого-то оборудования или вышел срок его эксплуатации, это было сразу видно. Поэтому план закупок оборудования формировался с самого «низа» — от специалистов медицинских кабинетов.
Это была самая трудоемкая часть работы, которой мы занимались еще с 2019 года. Данные вводились в электронную информационную систему Минздрава, которая действует во всех 85 субъектах РФ. В ней ничего нельзя ни приукрасить, ни недосказать. И Министерство, и мы на региональном уровне видим паспорта организаций. В итоге по оборудованию есть два раздела: дооснащение и переоснащение — что нужно закупить для каждого медучреждения до 2025 года, на что надо направить значительные средства, которые ранее в таком объеме не выделялись.
Существенная часть финансирования идет на капитальные ремонты тех поликлиник, износ которых составляет от 40 до 80%. Программа подразумевает, что к 2025 году количество изношенных зданий сократится до минимума — с 15 до 3%. Всего к тому моменту будет отремонтировано 144 здания, в этом году — 78 объектов.
— В каких локациях наиболее остро стоит вопрос доступности специалистов, очередей на прием?
— Достоверные статистические цифры формируются раз в год. Это так называемая форма федеральной отчетности № 30 — сведения о медицинской организации. По каждому специалисту есть информация: сколько положено по штатному расписанию, сколько есть физических лиц и занятых ставок. Например, несмотря на сложную эпидемиологическую обстановку, в 2020 году на 117 человек увеличилось число участковых терапевтов: физических лиц было 1654, а стало 1771.
Но штаты формируются по-разному. Например, одна ставка врача-гематолога по нормативам Минздрава полагается на 200 тыс. человек взрослого населения, то есть такой специалист может быть даже не в каждом районе, если в нем проживает меньше людей. Участковый врач — самый востребованный специалист, он первым приходит на помощь, здесь одна ставка врача рассчитывается на 1,7 тыс. человек. Невролог, кардиолог — один на 20 тыс. Поэтому есть дефицит врачей узких специальностей, но это не сотни единиц.
В конце 2019 года мы по каждому району подвели баланс по врачам-специалистам, и получилось, что хуже укомплектованы быстрорастущие территории. Жилищное строительство опережало инфраструктуру, приходилось открывать вместо поликлиник офисы врачей общей практики, которые не обеспечены узкими профессионалами. Например, микрорайон Славянка (Пушкинский район) давно нуждается и в детской, и во взрослой поликлинике, пока там есть только офисы врачей общей практики. Или территория жилого квартала в Горелово (Красносельский район), которая была из области передана: там сначала практически только скорая помощь оказывалась. Приморский район быстрорастущий, Выборгский — микрорайон у станции метро «Парнас», где тоже одни офисы, а поликлиники полноценной нет. В центральных районах ситуация лучше, здесь давно сформирована инфраструктура первичной помощи, обеспечивающая ее доступность.
Цель программы модернизации — выровнять условия оказания медпомощи, чтобы не было такого, что в одном районе люди попадают к врачам в тот же день, а в других — в течение предельных 14 дней и дольше. Для этого отдельно формируется кадровый блок. По Адресной инвестиционной программе (АИП) до 2025 года запланировано построить около 30 амбулаторных учреждений. В каждом из них рассчитано, сколько будет терапевтов, кардиологов, откуда могут привлекаться эти врачи. Понятно, что это идеально не сработает, но есть и план целевой подготовки — когда молодые врачи возвращаются специалистами в ту же поликлинику, которая их направила на обучение в интернатуре или ординатуре.
— На обновление технической базы до 2025 будет направлен 21 млрд рублей. В 2021-м на ремонт пойдет 1,263 млрд рублей, на оборудование — 2,56 млрд. Что за техника закупается и как она расширит функционал поликлиник?
— Основная часть замены оборудования — это лучевая диагностика: рентген-диагностические аппараты, маммографы, флюорографы. Мы заменяем один КТ и два МРТ по Красносельскому и Пушкинскому районам: там раньше оказывалась эта помощь, но аппараты устарели. В общем же в поликлиниках компьютерная томография рассчитана, только если это центр амбулаторно-онкологической помощи (ЦАОП); в обычной поликлинике должно быть отделение функциональной диагностики, которое содержит рентген, флюорограф, маммограф.
Ультразвуковые аппараты с кардиологической программой обязательны сейчас для всей диспансеризации. Они точечно закупались и ранее, но сейчас настолько расширены показания для эхокардиографии, особенно после COVID-19, что диагностические центры, имеющие это оборудование, не справляются, если только в них направлять массово пациентов на это исследование. Плюс мы закупаем аппараты для дуплексного сканирования сосудов нижних конечностей.
Очень важно приобрести в достаточном количестве оборудование для раннего выявления различных аритмий, это тоже функционал поликлиники: холтеровские мониторы, электрокардиографы. У многих учреждений отсутствовало оснащение ЛОР-кабинетов, офтальмологов и отделений реабилитации, которое тоже в рамках программы модернизации нужно закупать.
— Как это отразится на пациентах и на скорости получения им медпомощи?
— Во-первых, профильная помощь специалистов и обследования будут оказываться в более короткие сроки. Они прописаны в программе госгарантий: участковый терапевт, врач общей практики — в первые сутки, обследование врачей-специалистов в зависимости от градации — от 7 до 14 дней. На деле, конечно, человек хочет получить помощь в более ранние сроки.
Сейчас много профилактических программ, в частности, направленных на предотвращение осложнений от коронавирусной инфекции. Там тоже много аппаратных исследований, которые надо делать в поликлиниках. Плюс привлечение кадров. Специалисты, особенно молодые, с большим энтузиазмом пойдут в более комфортную поликлинику с современным оборудованием и компьютерами в кабинетах.
— Есть такое понятие, как «новая модель организации, оказывающей ПМСП». Что подразумевает это модель и как она отличается от существующей? Сколько поликлиник включено в эту систему?
— Новая модель медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь,— это медучреждение, ориентированное на потребности пациента, которое бережет его время, а также время медперсонала. Еще в 2018 году Минздрав дал целевые показатели: не менее 70% медорганизаций ПМСП должны к 2024 году иметь статус «бережливой поликлиники». Но мы благодаря правительству города идем с большим опережением. Сейчас в проект включено 211 медорганизаций: это не только поликлиники, но и консультативно-диагностические центры, и даже один диспансер проявил инициативу участвовать в этой программе.
Суть в том, что когда пациент приходит в поликлинику, он должен в минимально короткие сроки получать максимальное количество помощи, за которой пришел. Все начинается с простого: нет пересечения потоков. Если ты шел за справкой, иди по одному маршруту — есть навигация, «желтые стрелки». Если пришел на диспансеризацию — другой маршрут, ты направляешься в отделение медицинской профилактики и не пересекаешься с теми, кто пришел по заболеванию или с иной целью.
До пандемии это были одни маршруты. Когда эпидемиологическая обстановка резко ухудшилась, бережливые технологии оказались очень кстати: они позволили разделить потоки лиц с респираторными симптомами. В успехе этих технологий большую роль играют информационные системы. Одной из первых была внедрена система открытой регистратуры, когда вас вызывают по номерку. Сейчас мы почти полностью ликвидировали «живую очередь». В любой кабинет есть предварительная запись, и в период пандемии она была одним из основных ограничительных мероприятий.
В общем, новая модель — это формирование процессов, направленных на исправление «узких мест» в организации. Например, когда началась пандемия, были задержки в получении результатов ПЦР-тестов. Чтобы их не было, внедрили проект «48 часов» — получение ответа в течение двух суток с момента забора мазка. В этом году был реализован проект по улучшениям в проведении вакцинации против коронавирусной инфекции, который сейчас является стратегически важным.
— Кроме того, что люди могут узнать ответ по тесту за двое суток, как ваши технологии повлияли на получение медицинских услуг?
— Это касается, в частности, обеспечения бесплатными лекарствами в первый день, когда у человека выявился коронавирус. До этого у поликлиник не было опыта закупки лекарственных препаратов для пациентов, мы только выписывали рецепты, и люди сами покупали медикаменты в аптеке. А на сегодня огромное количество лекарств против коронавирусной инфекции уже выдано, их перечень составлен на основании рекомендаций Минздрава. Обычно схема включает три препарата — противовирусное, жаропонижающее и иммуномодулятор.
Новым является и дистанционное наблюдение по телефону, причем не только при коронавирусе. Определилась группа риска пациентов: пожилые граждане 60+ и те, кто страдает коморбидным фоном (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, онкология),— этих людей мы обзваниваем в первую очередь. А не касаясь коронавируса есть, в частности, отдельный проект дистанционного наблюдения за пациентами с артериальной гипертонией, который реализуется в этом году.
— Большая часть поликлинической работы — профилактика и диспансеризация. Каковы показатели по этим направлениям?
— К сожалению, в 2020 году профилактическая программа сокращена, она была приостановлена из-за ограничительных мер. Планировалось, что профосмотры и диспансеризацию пройдут около 1,9 млн взрослого населения, а за семь с хвостиком месяцев, которые она реально работала, ее прошли 1,325 млн людей.
Минздравом план был скорректирован, и в этом году с учетом детского населения охват должен составить чуть более 20% от всех жителей города. Но мы рассчитываем даже на больший результат, если будет стабильная эпидемиологическая обстановка. Для детей ограничений практически не было, они проходили профосмотры в сроки. В отношении взрослого населения есть эпидемиологические сложности, но диспансеризация сейчас проводится активно. За четыре месяца (в этом году диспансеризация также приостанавливалась) охвачено уже больше 800 тыс. детей и 348 тыс. взрослых. А с 1 июля также действует углубленная диспансеризация, где будут востребованы те приборы, которые мы закупаем по программе модернизации.
COVID-19 повлиял на ситуацию. Когда программа диспансеризации только начиналась, отклик населения на приглашение составлял около 30%, сейчас же он в районе 70%. Люди стали воспринимать диспансеризацию как бесплатный check-up.
— В конечном счете она призвана повысить выявляемость заболеваний на ранних стадиях. Насколько это результативно?
— За прошлый год в ходе диспансеризации впервые выявлены новообразования — 1551 случай, более 2,2 тыс. случаев сахарного диабета и более 18 тыс. случаев — болезней системы кровообращения. Чаще всего, причем когда человека еще ничего не беспокоит, мы выявляем артериальную гипертензию.
Мы очень рассчитываем на онкоскрининги, их набор увеличивается ежегодно. У женщин чаще всего выявляется рак молочной железы: в прошлом году — 360 случаев. В этом году более скромные результаты: пока выявлено 372 случая онкологии всех локализаций, за прошлый год — более 1,5 тыс. В диспансеризацию входит маммография, иммунохимический тест (на колоректальный рак), анализ на простатспецифический антиген — начиная с 45 лет. С того же момента показана фиброгастроскопия. У женщин — скрининг на рак шейки матки.
— Когда у человека выявили проблемы, попадает ли он автоматически в следующее звено здравоохранения?
— Диспансеризация состоит из двух этапов, которые заканчиваются дообследованием и постановкой диагноза. Диспансерное наблюдение, дальнейшее лечение, обследование, реабилитация — это уже не ее задачи. Пациента передают профильному врачу — и он попадает на этап диспансерного наблюдения или лечения.
— Какие характерные для Петербурга вопросы и острые углы не учтены в нацпроекте «Здравоохранение»? Над чем надо работать в отрыве от него, дополнительно, чтобы ситуация для жителей улучшилось именно на первых ступенях оказания медицинской помощи?
— Если смотреть разделы проекта модернизации первичного звена здравоохранения, там буквально все отражено. Это и материально-техническая часть (ремонты, оборудование), и огромный кадровый блок. Единственное, что хочу отметить, привлечение кадров — это самая сложная проблема. Какое бы оборудование мы ни купили, без профессионалов оно работать не будет. А для кадров очень важен уровень заработной платы. В Петербурге он достойный: у врачей в среднем зарплата больше 100 тыс. рублей. Но в последние два года в период пандемии нагрузка, особенно участковой службы, зашкаливала. По нормативам участковому врачу полагается семь вызовов в день, а было 30. Сотрудники поликлиник болели, на какой-то период выходили из строя врачи, медицинские сестры. Но персонал возвращался, и, по официальным данным, у нас в первичном звене количество медработников даже увеличилось.