Врачи 31-й больницы в Санкт-Петербурге и медицинского университета им. И. П. Павлова наблюдали пациентку, которая болела коронавирусом в течение 318 дней. Это мировой рекорд по длительности коронавирусной инфекции.
«У человека со здоровым иммунитетом жизнеспособный вирус SARS-CoV-2 сохраняется в организме не более 26 дней. Если 30 дней, то это уже затяжная форма. А после 45 дней можно уже задумываться о хронической коронавирусной инфекции, особенно если пациент на иммуносупрессивной терапии. Если же вирус живет в организме больше 60 дней, то это свидетельствует о серьезном нарушении иммунитета человека. Это условные границы,— говорит Оксана Станевич.— На самом деле границы между затяжной и хронической формой размыты. Хроническая инфекция и вовсе не выделена еще в отдельную форму. Между тем хроническую форму мы, очевидно, наблюдаем у ряда пациентов. Только в моей личной практике я столкнулась с десятью такими пациентами: одна из них задерживала вирус в течение шести месяцев, другая — более десяти месяцев. В обоих случаях речь идет об иммунокомпрометированных пациентках, у них была онкология (лимфома), на фоне которой они заразились коронавирусной инфекцией.
В первом случае пациентка выделяла вирус в течение шести месяцев без каких-либо просветов: ПЦР был положительный все время. По этой причине ей невозможно было продолжать противоопухолевую терапию. Когда же наконец был получен отрицательный тест и ей начали лечение, мгновенно случилась реактивация вируса, которая привела к смерти».
Другую историю, когда выделение вируса длилось более 10 месяцев, 318 дней, Оксана Станевич называет благополучной. Дело в том, что ПЦР-тест у пациентки не постоянно был положительным, как в предыдущем случае, а примерно раз в четыре месяца. То есть возникали периоды затишья, просветы, в которые возможно было проводить лечение лимфомы.
«Эта пациентка заразилась коронавирусом в апреле от своей соседки по палате, которая позднее погибла от коронавирусной пневмонии. То, что она заразилась именно от нее, мы смогли выяснить, когда получили вирус из образцов аутопсийного материала (срезы легких) от скончавшейся. В результате мы узнали, что в течение 318 дней у пациентки не было случаев реинфекции, но все это время в ее организме жил один и тот же вирус, накопивший более 40 мутаций.
В июне у пациентки обнаружили изменения в легких, которые посчитали микозом (грибковая инфекция), возникшим на фоне химиотерапии. Но картина в легких была характерной и для коронавирусной инфекции. В августе пациентка наконец повторно "плюсанула" по COVID-19. И ее мазок попал в наше поле зрения, мы тогда начали аккумулировать случаи онкопациентов с ковидом, так как предполагали, что коронавирус может иметь у них затяжной характер. Пациентка болела полтора месяца, в середине сентября тест показал отрицательный результат. И это позволило продолжить лечение лимфомы — сначала врачи 31-й больницы в Санкт-Петербурге провели химиотерапию, а затем, в декабре — аутологичную трансплантацию костного мозга. Перед трансплантацией провели кондиционирование, то есть у пациентки фактически "удалили" собственные иммунные клетки. Через две недели после пересадки, 9 января, обследование показало, что трансплантат успешно прижился, но мазок на SARS-CoV-2 оказался положительным. Она была переведена в ПСПбГМУ с целью лечения коронавирусной инфекции. Инфекция протекала среднетяжело, и через 14 дней пациентка была выписана на самоизоляцию. Однако "плюсовала" она до 1 марта, почти два месяца.
Расшифровка генома ее вируса показала, что произошло более 40 мутаций. В том числе мы наблюдали и опасные "норковые" мутации, которые позднее исчезли из генома вируса,— рассказывает Оксана Станевич.— Хотя никаких контактов с норками или иными животными не было. Можно сделать вывод, что вирус приобретает преимущество благодаря независимой направленной изменчивости. У нашей пациентки отсутствовал B-клеточный иммунитет, это означает, что она не была способна к выработке собственных антител. По этой причине мутации вируса в конечном итоге были направлены на избегание Т-клеточного иммунитета, или клеток-киллеров. Вирус от них скрывался.
Позднее у пациентки был получен двукратный отрицательный результат ПЦР, температура больше не поднималась. По лимфоме она достигла ремиссии. Сейчас женщина находится дома. Но в точности мы не знаем, остался ли вирус в ее организме или он ушел навсегда. Сейчас мы не можем мониторить ее состояние, у нас нет для этого этических оснований. Если бы официально она имела диагноз хронической коронавирусной инфекции, было бы и официальное основание для дальнейшего мониторинга».
По мнению Оксаны Станевич, в период длительного выделения SARS-CoV-2 нельзя приостанавливать терапию аутоиммунных и онкологических заболеваний. «Для таких пациентов должны быть предусмотрены специальные боксированные отделения, созданы специальные условия и разработаны схемы лечения с учетом того, что у пациентов есть риск реактивации инфекции,— подчеркивает Оксана Станевич.— Иначе это выглядит как противоречие: при коронавирусной инфекции в случае цитокинового шторма мы используем различные иммуносупрессивные препараты, которые применяются и в онкологии. Но с целью противоопухолевого лечения их применять почему-то нельзя. Совершенно точно здесь есть место для диалога: могут быть использованы сниженные дозы химиопрепаратов, определены классы наиболее безопасных из них, в нашей стране должны быть проведены уточняющие исследования по эффективности вакцинации для таких пациентов».