Болеть, но не умирать

В июньском номере «Ъ-Науки» мы рассмотрели ситуацию с разработкой вакцин против ковида и ход вакцинации в мире. Пришло время посмотреть, как вакцинация повлияла на развитие пандемии.

На графике, взятом с сайта Университета Джонса Хопкинса, США, который собирает данные по всему миру о пандемии и вакцинации, представлены результаты понедельного отслеживания заболеваемости, смертности и хода вакцинации в мире и в разных странах.

Из первого, желтогографика видно, что наступает стабилизация очередной волны пандемии с одновременной стабилизацией смертности и еженедельных темпов вакцинации. В то же время этот последний подъем заболеваемости обусловлен практически полностью мутантным вариантом «дельта», который более чем в 200 раз продуктивнее, чем предыдущие варианты вируса, и который немного хуже профилактируется существующими вакцинами.

На следующем графике показаны аналогичные данные для Великобритании.

И видны отличия. Во-первых, последний подъем заболеваемости сопровождается намного меньшим ростом смертности. Связано это с большим — более 72% — охватом населения Великобритании вакцинацией (привиты как минимум одной дозой). Вакцинация, если и не защищает на 100% от заражения в условиях доминирования варианта «дельта», сильно снижает тяжесть и смертность от ковида.

Темпы вакцинации в Великобритании снизились, и это неудивительно, так как осталось привить менее 30%. Среди оставшихся невакцинированными граждан много детей. Правда, там, в отличие от России, уже разрешена вакцинация детей с 12 лет, и это сделано очень вовремя, так как вариант «дельта» в существенно большей степени их поражает, чем исходный вариант вируса.

А теперь посмотрим на аналогичный график для России.

Бросается в глаза сильный подъем смертности вместе с подъемом заболеваемости. Это, конечно же, в первую очередь связано с намного более скромным охватом вакцинации: в России хотя бы одну дозу вакцины получили всего-то около 30% граждан. Кроме того, вакцина «Ковивак» до сих пор не разрешена для лиц старше 60 лет, а применение вакцины «Спутник лайт» только 20 августа расширили на эту же категорию граждан. А ведь именно эта категория обуславливает основную смертность от ковида!

Ну и, конечно, темпы вакцинации в России крайне огорчительны для страны, которая первой в мире зарегистрировала вакцину против коронавирусной инфекции. О причинах этого многое сказано в моей предыдущей статье в июньском номере «Ъ-Науки» и будет сказано ниже.

Эволюция характерна для большинства плюс-РНК-содержащих вирусов, и коронавирусы — далеко не самые быстро эволюционирующие среди них. Есть как минимум два обстоятельства, ускоряющие эволюцию: протяженная, до полугода, циркуляция вируса у больных лейкозом и протяженная циркуляция вируса у ВИЧ-инфицированных, находящихся в предтерминальной стадии СПИДа.

По всей видимости, именно так отобрались варианты «альфа», «бета» и «гамма».

Кроме того, интенсивное распространение вируса в частично иммунной популяции также может приводить к ускорению эволюции плюс-РНК-вирусов, поскольку их размножение происходит всегда с появлением мутировавших вирусов, и во время интенсивного распространения может произойти отбор наиболее быстро размножающихся или менее вакцин-чувствительных штаммов. Они потом вытесняют остальные штаммы.

Похоже, вариант «дельта» образовался именно так. Выявляют штаммы, а потом варианты вирусов (вариант — совокупность штаммов, объединенных общими признаками) путем массового секвенирования их геномов и анализа полученных нуклеотидных последовательностей. Лидирует в этом анализе Великобритания, ученые которой секвенируют геном вирусов практически от каждого восьмого больного.

В настоящее время группа специалистов, работающая под эгидой Всемирной организации здравоохранения, делит варианты вируса на три группы (первая — самая опасная):

1) варианты, вызывающие озабоченность (Variants of Concern), таких вариантов сейчас четыре («альфа», «бета», «гамма» и «дельта»);

2) варианты, вызывающие интерес (Variants of interest), их стало пять («эта», «йота», «каппа», «лямбда» и добавился «мю»);

3) варианты, которые необходимо отслеживать (Alerts for monitoring), их сейчас 11.

Особую озабоченность вызывают следующие четыре основных варианта с аминокислотными заменами в белке S коронавируса.

Во-первых, вариант из Великобритании — «альфа» (В.1.1.7), он очень быстро распространялся. Замена N501Y в рецептор-связывающем домене (RBD) повышает степень связывания с человеческим рецептором — ангиотензин-превращающим ферментом ACE2. Делеция в гене S-белка 69–70del, что могло привести к уклонению от иммунного ответа. Замена P681R примыкает к сайту расщепления протеазой фурин.

Во-вторых, южноафриканский вариант — «бета» (В.1.351). Замены: K417N, E484K, N501Y в рецептор-связывающем домене, из-за них от него меньше защищают вакцины. В ЮАР более 15% населения инфицировано ВИЧ, потому, видимо, и отобрался данный вариант.

В-третьих, бразильский вариант — «гамма» (Р.1 — B.1.1.28). Замены K417N, E484K и 501Y в рецептор-связывающем домене. Более устойчив к вакцинам.

Компании Pfizer и Moderna разработали варианты вакцин против этого и южноафриканского варианта.

И в-четвертых, индийский вариант — «дельта» (B.1.617). Замены E484Q, Т478К и L425R в части рецептор-связывающего домена и замена P681R в сайте разрезания фурином. Он размножается быстрее и почти в 50 раз продуктивнее; репродуктивное число 5–6, что почти в два раза больше других вариантов. Он более устойчив к вакцинам, хотя векторные и мРНК-вакцины от него пока защищают. В большинстве стран ЕС, Израиле, США и России к сентябрю 2021 года «дельта» практически вытеснил все другие варианты.

Существующие вакцины, хотя и защищают от заболеваний, вызванных вариантом «дельта», в меньшей степени, чем от исходного, уханьского варианта, кардинально уменьшают тяжесть заболевания: смертность у вакцинированных от этого варианта в сотни раз меньше. Так что вакцинация со всей очевидностью предельно минимизирует смертность, выполняя основное свое предназначение.

В отношении вариантов «мю» и «лямбда» необходимо отметить, что они возникли в Перу и Колумбии в конце 2020-го — начале 2021 года, позже варианта «дельта», и заметно распространились пока только в Южной Америке, куда вариант «дельта», самый сейчас распространенный в мире, попал совсем недавно. В Северной же Америке продолжает супердоминировать (более 90%) вариант «дельта», а вариант «мю» выявляют в 0,1–0,2% случаев. Некоторые ведущие ученые США считают, что варианты «мю» и «лямбда» не смогут вытеснить вариант «дельта» из-за того, что вариант «дельта» намного быстрее и до больших концентраций размножается в организме человека. С этим трудно не согласиться: вернее всего, невозможно еще усилить сайт расщепления протеазой фурин, чем у варианта «дельта». Но тщательно мониторировать нынешние и новые варианты SARS-CoV-2 надо, прогностические возможности современной молекулярной вирусологии ограничены.

В большинстве стран мира приоритеты в отношении вакцинации таковы:

1) люди старше 60 лет;

2) люди с иммунодефицитными состояниями и больные серьезными хроническими заболеваниями;

3) работники медицинских лечебных учреждений;

4) работники социальных служб.

Организация вакцинации в России регламентируется приказами Минздрава. Приказом Минздрава от февраля 2021 года утверждены изменения в национальный календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям в части отнесения вакцинации населения от ковида к приоритетной категории.

В группу приоритета первого уровня включены граждане в возрасте 60 лет и старше, а также граждане, проживающие в городах с численностью населения 1 млн и более. А также в приоритетах вакцинации работники медицинских и образовательных организаций, организаций социального обслуживания и МФЦ, граждане, проживающие в организациях социального обслуживания, граждане, имеющие хронические заболевания (бронхолегочной, сердечно-сосудистой систем, сахарный диабет, ожирение).

А теперь — об истоках отрицания достижений вакцинологии и вообще прогресса в здравоохранении. Среди людей высокообразованных и интеллигентных бытует мнение, что антипрививочники — просто необразованные люди.

Это слишком примитивное мнение. Антипрививочные настроения свойственны людям самого разного уровня образования. Многие из тех, кто сопротивляется прививкам и вообще доказательной медицине,— хорошие специалисты, успешные руководители или влиятельные политики. Яркий пример: Стив Джобс умер, пытаясь вылечить рак поджелудочной железы при помощи нетрадиционной медицины, хотя в момент обнаружения опухоли ее можно было просто вырезать.

Судя по всему, антипрививочные настроения — не в отсутствии знаний, а скорее в неумении ими пользоваться. В психологии есть эффект Даннинга-Крюгера: уровень уверенности человека в своих знаниях зависит от реального уровня знаний нелинейно. Когда человек только начинает что-то изучать, например, впервые самостоятельно выезжает на машине за рулем, он склонен быстро набирать уверенность. После первых нескольких успехов во вполне рядовых задачах человек начинает ощущать себя настоящим профи, способным на все в выбранной области.

Это состояние психологи называют «пиком глупости». Человек еще не знает достаточно, чтобы понять, что именно он не знает. Проблема «пика глупости» состоит в том, что с него очень болезненно слезать. Дело в том, что за ним следует «долина отчаяния». Когда человек начинает понимать настоящую сложность того явления, в которое он попадает или которое он изучает, огромность задачи начинает его подавлять и достижение цели кажется невозможным. Вернее всего, именно это является причиной того, что люди бросают многие занятия почти сразу после начала тренировок. Когда же тебя в «долину отчаяния» начинают тащить другие люди, например, эксперты начинают доказывать тебе, что ты не прав насчет вакцин, это вызывает неприятие и даже ярость.

Проблема принятия прививок не только в том, что обычные люди мало о них знают, но считают, что знают о них как раз достаточно, чтобы решить, что они знают всё. Если они чего-то не знают, то это или отметается как несущественное, либо «ну я же говорил, что от нас скрывают». В итоге получается, что человек спорит с экспертами, как ему кажется, на равных. А это категорически не так.

Есть и еще один источник антивакцинаторских настроений. Основная масса современных вакцин изобретена в 1980–1990-е годы. Основные прививки делают детям до семи лет. Эти прививки исключили большинство эпидемий. И поколение людей, которым сейчас 30–40 лет, не помнят о прививках, которые им сделали до семи лет, и не знают, что такое эпидемии.

К сожалению, есть такие явления, как поствакцинальные реакции, побочные реакции и, хотя и редко, осложнения.

Но в любом случае прививки в тысячи раз уменьшают заболеваемость инфекциями и в миллионы раз уменьшают смертность от них. Сомневающимся полезно посмотреть относительные частоты последствий заболеваний и прививок, из которых очевидно, что прививки спасают миллионы жизней.

Сомнения в вакцинах (vaccine hesitancy) — очень серьезное эпидемическое заболевание. В 2019 году ВОЗ впервые включила его в список главных угроз здоровью человека в мире. Современной вакцины против него пока не придумали, а старая, которая вырабатывала у человека с детства веру в добрые намерения и могущество науки, сейчас, к сожалению, не работает.