В истории медицины статья пенсильванского врача Джейкоба Да Косты в American Journal of Medical Sciences «Раздраженное сердце: клиническое исследование функционального нарушения сердечной деятельности и его последствий» считается первым научным описанием «военного синдрома» и началом науки о симптомокомплексах, ассоциированных с участием в военных боевых действиях.
Фото: Buyenlarge/Getty Images
Фото: Buyenlarge/Getty Images
Боль в груди и тоска по дому
О «военных синдромах», как их назвали в прошлом веке, было известно, наверное, с тех пор, как появились армии, войны приобрели более или менее затяжной характер, а в обществе появились зачатки того, что мы называем здравоохранением. По данным историков, первые медико-санитарные организации в армии появились в Древнем Египте периода Древнего царства, то есть в начале третьего тысячелетия до н. э. При этом, как считают историки медицины, историческая последовательность развертывания системы здравоохранения была такой: сначала им обеспечили армию, затем государственный аппарат и только потом всех остальных.
Именно по этой причине систематическое изучение причин «военных синдромов» началось сравнительно поздно. Какой-то процент тронувшихся умом солдат, а также в буквальном смысле валившиеся с ног из-за физического перенапряжения, дефицита отдыха и сна, плохого питания, болезней и неспособные по этим причинам продолжать воевать входили в привычные и неизбежные небоевые потери. Но при этом они переставали быть солдатами и автоматически переходили в категорию «всех остальных», то есть попадали под крыло гражданского здравоохранения, и если их лечили, то лечили их уже как гражданских лиц от конкретной болезни, не особо вникая в причины ее возникновения.
Только во второй половине XIX века военная медицина предприняла первые попытки понять причины «военных синдромов», чтобы попытаться вернуть солдат в строй, и первым таким синдромом был синдром, названный впоследствии именем доктора Да Косты. В годы Гражданской войны в США(1861–1865) он работал ассистентом хирурга в Филадельфии, где была развернута главная военно-медицинская база армии южан на 10 тыс. коек, не считая двух десятков гражданских больниц.
Не один Да Коста заметил в потоке раненых и больных солдат с характерным набором физических и психических симптомов. Они испытывали одышку, сердцебиение, боли в груди, слабость, потливость, диарею, головную боль, головокружение, нарушения сна, не проходящую усталость и тяжелую форму тоски по дому, иногда еще и ортостатическую непереносимость (когда трудно стоять и надо прилечь). В июне 1863 года коллега Да Косты доктор Генри Хартшорн доложил на заседании филадельфийского врачебного общества об аналогичном синдроме, посчитав его причиной «мышечное истощение сердца» (muscular exhaustion of the heart) и отметив в своем докладе, что еще раньше его коллега Альфред Стилле уже описывал подобное расстройство как «очень частый симптом среди солдат, возможно, обусловленный межреберной невралгией, но часто, по-видимому, возникающий в состоянии крайнего истощения».
Сам Да Коста считал, что причиной болезни в половине случаев были инфекционные болезни, а в остальных случаях либо сильное переутомление, либо целый комплекс пока не известных ему причин. Во время войны он лечил своих пациентов опиумом и стрихнином, но главное — отдыхом. В итоге около 40% солдат, лечившихся у него, вернулись в армию.
Похожий синдром под названием «кардиоваскулярный невроз» был описан в конце 1860-х годов британскими военврачами профессором Маклином и доктором Майерсом у английских солдат. Они сочли причиной его развития длительную компрессию (сдавливание) грудной клетки солдата ремнями рюкзака и прочей амуниции общим весом в десятки килограмм. Но так уж получилось, что первый в истории медицины научно описанный «военный синдром» в итоге получил имя доктора Да Косты.
Психика первична, тело вторично
Врач Джейкоб Да Коста
Фото: wkimedia.org
Врач Джейкоб Да Коста
Фото: wkimedia.org
Имея после окончания войны частную практику и работая внештатным хирургом в госпитале Пенсильвании (ныне госпиталь Университета Пенсильвании), Да Коста подготовил обзор наблюдений за тремя сотнями своих пациентов с «синдромом раздраженного сердца» (irritable heart), как он его назвал, и опубликовал его в январском номере American Journal of Medical Sciences за 1871 год.
В годы Первой мировой войны похожий сидром был описан у солдат немецкой и французской армий. В 1916 году сэр Джеймс Маккензи, один из основоположников современной кардиологии, публикацией статьи The Soldier's Heart в «Британском медицинском журнале» ввел в научный оборот термин «сердце солдата». С тех пор как только не называли синдром Да Косты: «сердце старого сержанта», «боевая усталость», «боевое истощение», «синдром усилия», «мышечное утомление сердца», «невроз сердца», «кардиоваскулярный невроз», «нейроциркуляторная астения» и т. д.
Но термин «синдром Да Косты» как название данного симптомокомплекса появился только в 1941 году, после того как его начал использовать в своих лекциях преподаватель лондонского Королевского колледжа врачей доктор Пол Вуд, который и предложил в «Британском медицинском журнале» вместо разноголосицы использовать один термин, который ко всему прочему будет справедливым с исторической точки зрения.
В период между мировыми войнами синдром Да Косты пытались объяснить с двух позиций: соматоцентрической, то есть первичности телесных заболеваний солдата, и психоцентрической, где на первый план выдвигались нервно-психические причины. После Второй мировой войны окончательно победила вторая группа теорий. Они и являются сейчас признанной в мировом медицинском сообществе причиной всех «военных синдромов» и объединяются в группу военных посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Сюда относят «вьетнамский синдром», «синдром Залива» (войны в Персидском заливе в 1990–1991 годах), «афганский синдром», «чеченский синдром» и остальные «военные синдромы», включая «карабахский синдром». Есть и такой: он описан армянскими психиатрами после первой армяно-азербайджанской войны за Нагорный Карабах.
У ее участников редко встречались такие диагнозы, как «гипертоническая болезнь», «ишемическая болезнь сердца», «гастрит» и т. п. Зато у всех обследованных без исключения были обнаружены субдепрессивные и депрессивные расстройства, сенестопатические проявления (неприятные ощущения в собственном теле), навязчивые явления, астеническое расстройство и даже — редко — галлюцинаторное, параноидное расстройство. Сейчас, похоже, таких и подобных диагнозов прибавится, причем с обеих сторон линии разграничения.
Подробно об истории синдрома Да Косты и других «военных синдромов» можно почитать в работах Станислава Николаевича Котлярова из Рязанского госмедуниверситета. Они доступны в интернете, актуальны в наши дни и интересны даже далеким от армии людям.
Разжалование и демобилизация «военных синдромов»
Доктор Да Коста в своей основополагающей работе отмечал, что «синдром раздраженного сердца» встречается и в мирное время у гражданского населения. Сейчас, спустя почти полтора века, то же самое пишут про ПТСР, включая «вьетнамский синдром», «афганский», «синдром Залива», «чеченский», «карабахский» и все остальные «военные синдромы». Они могут возникнуть у любого человека, испытавшего жестокость и насилие в повседневной жизни, пережившего ужас техногенных и природных катастроф, и даже у свидетелей всего этого. Просто во время войны больше поводов для ПТСР, которые случаются там практически постоянно.
В последние годы наряду с описанием новых «военных синдромов» идет размывание старых. Сначала ученые Калифорнийского университета предложили довольно прозаическое объяснение причины «синдрома Залива» у американских военнослужащих. Мол, они просто отравились, причем отрав было две: первая — инсектициды, которыми от комаров и прочих насекомых пропитывали их обмундирование и палатки, вторая — передозировка препарата бромида пиридостигмина, который давали солдатам для профилактики возможного отравления иракскими нервно-паралитическими БОВ зарином и зоманом.
А три года назад ученые Джорджтаунского университета нашли у жертв «синдрома Залива» «три набора молекул, которые стабильно производит мозг пациентов, страдающих от синдрома хронической усталости». «Эта новость, несомненно, обрадует их носителей, которым часто говорят, что этих болезней не существует и что у них есть проблемы психического характера»,— заявил один из авторов исследования Джеймс Баранюк. Ну как тут не обрадоваться! Ведь что сказал доктор Баранюк: «Ты, голубчик, просто устал, воюя с Саддамом Хусейном, но не расстраивайся, таких же усталых вокруг тебя много и дома без всякого Хусейна».
Без синдрома Да Косты
В нашей стране военная медицина прошла, по сути, мимо синдрома Да Косты. В научной литературе его отмечали, например, в работе А. И. Озерецковского «Об истерии в войсках» (1891), где упоминались проблемы с сердцем нервного характера. Но практическая военная медицина сразу сконцентрировалась на психике солдата на войне. Первые психиатрические отделения в военных госпиталях появились вскоре после Крымской войны, а во время Русско-японской войны (1904–1905) такие отделения уже были в полевых и прифронтовых госпиталях, в действующей армии появились штатные психоневрологи. Тогда же, кстати, впервые в русской военной медицине официально появилось понятие контузии, сочетавшей физическую и психическую травматизацию.
Но упоминаний о сердечных расстройствах, ассоциированных с участием в боевых действиях, в «Руководстве для ротных фельдшеров и фельдшерских учеников» 1916 года не было. Зато в отчетах военно-медицинской службы о потерях появилась графа «психологические потери». Они были достаточно велики: например, на воронежском эвакопункте они диагностировались в 41,5% случаев, на Северном фронте — в 36,2%. В петроградских лазаретах у 70% офицеров и 19% солдат отмечались неврозоподобные состояния.
Почему была такая разница между офицерами и солдатами, военно-медицинская наука того времени умалчивает. Вероятно, дело было не в более тонкой душевной организации «их благородий» по сравнению с нижними чинами, а в сословном подходе к пациентам. В русской армии он практиковался по умолчанию, но в австрийской в те же годы в приказе об ужесточении терапии военных неврозов прямо было предписано с офицерами обращаться гуманнее.
К началу Великой Отечественной войны в Красной армии возник острый дефицит военных врачей-психиатров, отсутствовали и специализированные лечебные психоневрологические учреждения. Причина понятная: в 1930-е годы высшему армейскому руководству было очевидно, что в Красной армии психических заболеваний нет и быть не должно, а если они появляются, то это симуляция и «невротиков-военнослужащих» надлежало привлекать к дисциплинарной и даже уголовной ответственности. Поэтому с первых дней войны пришлось спешно создавать неврологические («невропсихиатрические») отделения военных госпиталей и специализированные госпитали для контуженных.
Это дало результат: из стационаров для контуженных военнослужащие через 10–14 дней возвращались в строй, правда, не все, примерно половину приходилось снимать с воинского учета и отправлять домой. Солдат, сошедших с ума в житейском понимании этого состояния, было сравнительно немного — 4,3% от диагностированных с нервными и психическими заболеваниями. В основном фронтовыми психоневрологами диагностировались обратимые (при соответствующем лечении) неврозы и психозы. Интересно, что традиционно описываемые до войны как «весьма распространенные» алкогольные психозы составляли в годы войны ничтожно малую величину (менее 1%) в структуре общей психической заболеваемости, причем и на фронте, и в тылу. Но недостаток психоневрологической помощи ощущался на фронтах той войны до ее конца. Сейчас, судя по незатихающей стрельбе по сослуживцам в психопатических припадках, он перманентно ощущается и в невоюющей армии.
Синдром войны
Что же касается синдрома Да Косты, то его давным-давно разобрали на составные части, найдя для каждой из них свои психогенные причины. Сейчас он под номером F45.3 числится в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) среди других соматоформных дисфункций вегетативной нервной системы вместе с кардиальным неврозом, гастероневрозом и психогенными формами кашля, икоты, диареи и, стыдно даже говорить, метеоризма. Лечение синдрома начинают с убеждения пациента в безопасности его симптомов для жизни и назначения антидепрессантов, успокоительных, витаминов группы В.
С точки зрения современной научной медицины в МКБ-10, наверное, все правильно. Смущает только одно. Во многих городах нашей страны есть воинские мемориальные кладбища, где покоятся погибшие на войне солдаты и командиры и умершие после войны военачальники. Так вот, там нельзя не заметить памятников над могилами конца 1940-х — начала 1950-х годов, под которыми лежат 30–40-летние полковники и генералы, потому что там их много.
Судя по их должностям, да и по фотографиям, у кого они есть на памятниках, они явно не страдали нервными и психогенными расстройствами, но совершенно ясно, что сердце у них остановилось в мирное время из-за войны. Их могилы — только верхушка айсберга. Можно представить себе, сколько сердец останавливается у рядовых, сержантов и офицеров во время и после войн, пусть даже по разным причинам. Но такой «синдром сердца солдата» не описан и не изучен учеными: для науки он слишком умозрительный.