Эпидемия новой коронавирусной инфекции стала серьезным вызовом не только для бизнеса, социальной сферы и систем здравоохранения в России и мире. Вместе с волной цифровой трансформации, массовым переходом на удаленный режим работы и ростом личных и профессиональных онлайн-встреч стремительно растут ожидания к системам информационной безопасности. Пожалуй, особенно важной сегодня выглядит защита персональных данных при оказании и получении медицинской помощи. Пришедшие на смену очным встречам с врачом телемедицинские консультации, с одной стороны, позволили обеспечить доступность медицинской помощи в сложных эпидемических условиях, а с другой – стали серьезным поводом для беспокойства со стороны пациентов: насколько защищено от посторонних подобное взаимодействие? Не станут ли персональные данные (в том числе, данные о состоянии здоровья) предметом интересов злоумышленников? И как в целом обеспечен контроль за сохранностью медицинских данных каждого гражданина, в том числе – получающего массовую помощь в рамках системы обязательного медицинского страхования?
Ответы на эти вопросы искали участники отраслевой online-конференции «Информационная безопасность в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования: ошибки, проблемы, перспективы» — представители министерств и департаментов здравоохранения УрФО, руководители фондов ОМС, сотрудники IT-компаний.
Дискуссия оказалась сложной, но интересной. Специалисты сетовали на огромное количество организаций, участвующих в межведомственном взаимодействии, дефекты в законодательной базе, растущие в геометрической прогрессии угрозы внешнего проникновения. Но, пожалуй, еще более интересным открытием для организаторов мероприятия стало невероятное количество информационных процессов, которые происходят сегодня в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования, касаются практически каждого гражданина нашей страны – но остаются для него непонятными и неизвестными.
С помощью специалистов территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) “Ъ -Урал ” разобрался в том, какими сведениями о каждом обладает система ОМС (один из самых крупных в стране операторов персональных данных) и как эта информация помогает чиновникам, главным врачам и конкретным пациентам.
Честные данные
Ежемесячно в информационной системе ТФОМС Свердловской области появляется около 7 млн новых записей — данные о застрахованном (те самые сведения, которые человек сообщает при оформлении полиса ОМС), персонализированная информация об оказанной пациенту медицинской помощи, огромный массив данных об экономической и хозяйственной деятельности больниц, результаты сотен сверок с учреждениями, министерствами и ведомствами.
Ежемесячный прирост базы данных ТФОМС – около 7 млн записей
Территориальные фонды сегодня объективно обладают самым большим объемом данных о происходящих в здравоохранении информационных процессах. Причина этому, вероятнее всего, историческая: будучи главным источником финансирования больниц (медорганизации получают за счет оказания помощи пациентам с полисами от 70% до 95% своего дохода) система ОМС уже 27 лет собирает подробные сведения о каждом случае лечения пациента, проводит экспертизу оказанной ему помощи и направляет средства в лечебную сеть в соответствии с установленными в регионе тарифами. Тариф напрямую зависит от диагноза пациента, тяжести его состояния, примененных технологий лечения.
Технологически цепочка оплаты медицинской помощи выглядит так:
Медицинская организация оказывает пациенту с полисом ОМС медицинскую помощь и по итогам месяца передает в ТФОМС реестр оказанных услуг. Фонд медстрахования проводит автоматизированный контроль каждой записи на предмет технических и логических ошибок. После этого рассчитывает стоимость услуг, оказанных в рамках каждого случая, на основании утвержденных тарифов и автоматически включает эти суммы в счета на оплату медицинской помощи, которые больница отправит по страховым компаниям, где получали свои полисы ОМС пациенты.
Стоимость одного случая лечения пациента в системе обязательного медицинского страхования может превышать 1 млн рублей
Страховая компания, в свою очередь, проводит «первичную» экспертизу — так называемый медико-экономический контроль, который позволяет исключить из оплаты некорректные случаи. Например, когда пациент одновременно «лечился» в двух разных стационарах или получал помощь, которая никак не соответствует его полу и возрасту. Все отклоненные случаи вернутся в больницу. Если ошибка была технической, клиника сможет подать случай к оплате заново и получить за него деньги. Кстати, на этом этапе контроль не заканчивается: после оплаты эксперты страховых компаний и фонда ОМС проводят экономическую и медицинскую экспертизу — проверяют, насколько соответствует оказанная пациенту помощь установленным в регионе порядкам и стандартам, а число таких экспертиз может достигать одного миллиона в год.
На первый взгляд, такая длинная информационная цепочка кажется несколько избыточной. Однако, очевидно, что растущий год от года объем средств в системе ОМС и как следствие растущий уровень финансирования здравоохранения требуют внимательного анализа. Здесь важно отметить: несмотря на то, что помощь «по полису» воспринимается огромным числом пациентов, как бесплатная, общий объем средств, которые пациенты с этими самыми полисами приносят в больницы, в Свердловской области в этом году превысит 62 млрд руб. Стоимость одного случая лечения одного пациента нередко превышает 1 млн руб.: столько, например, стоит самое дорогое лечение новой коронавирусной инфекции или один курс химиотерапии при раке легкого.
При чем здесь пациент?
Создание единого цифрового контура здравоохранения — одна из ключевых информационных задач, которую решает сегодня государство. В идеале в этом самом «контуре» через несколько лет появится полностью электронная карта болезни, а вся медицинская история больного будет доступна врачу простым нажатием кнопки. Процесс этот непростой и небыстрый: до сих пор регионы сильно отличаются друг от друга и по инфраструктуре в целом, и по уровню технической оснащенности больниц, и по информационной грамотности самих медицинских работников. Однако серьезные (хоть и незаметные пока обывателю) шаги в этом направлении уже сделаны.
Пять лет назад IT-специалисты свердловского фонда ОМС внедрили программный продукт под названием «Эпизоды оказания медицинской помощи», в среде экспертов его сразу окрестили «Судьба пациента». Он позволяет анализировать случаи обращения человека к врачу в прошлом и массово выявлять недопустимые с точки зрения порядков и стандартов медицинской помощи факты. Например, тяжелое онкологическое заболевание, выявленное вскоре после успешно завершенной (т.е. без выявленных серьезных отклонений в здоровье) диспансеризации или инсульт у пациента, который по имеющимся в системе данным находится под наблюдением врача-невролога и получает в поликлинике препараты для профилактики сосудистых катастроф. Иными словами, при правильно сформулированном запросе программа позволяет выявлять взаимосвязь между текущим состоянием больного и объемом и качеством оказанной ему ранее медицинской помощи.
Эти данные отнюдь не для справки. Они позволяют выявлять дефекты лечения, как в конкретной больнице, так и системные, связанные, например, с нарушениями маршрутизации тяжелых пациентов. Три года назад «Судьба пациента» помогла экспертам провести масштабную экспертизу инсультов. Тогда в выборку попали все летальные случаи, а также повторные случаи сосудистых катастроф в течение первого года после лечения.
Результаты экспертизы выявили ряд серьезных проблем. Где-то пациенты, которые нуждались в переводе в более оснащенное учреждение, оставались в районных больницах, что ухудшало течение заболевания. Где-то, напротив, пациенты получали весь необходимый объем помощи в «остром» периоде, но не проходили этап реабилитации. Где-то были благополучно пройдены все этапы, но после выздоровления пациенты не вставали на диспансерный учет, не получали терапию и как следствие через какое-то время оказывались в стационаре с тем же диагнозом. После той проверки региональным минздравом при поддержке экспертного сообщества были приняты меры по изменению маршрутизации таких пациентов, и дальнейшему наблюдению за их судьбой. Аналогичная повторная проверка спустя год нарушений практически не выявила.
Число медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи в региональной системе ОМС составляет от 700 тыс. до 1 млн в год
Сегодня это программное обеспечение позволяет анализировать помощь онкологическим больным. Если пациент с подозрением на злокачественное новообразование не попал к онкологу или на стационарное лечение в установленный срок, информация о нем автоматически попадает в страховую компанию, а уже страховой представитель выясняет у пациента (или его лечащего врача) причины нарушения сроков оказания помощи и помогает их устранить.
Еще одна информационная новация последних лет — «Личный кабинет застрахованного» На сайте ТФОМС или на портале государственных услуг каждый человек может в режиме онлайн выяснить, где, когда и на какую сумму его лечили. Если информация не соответствует действительности, то автоматически подать заявление, которое будет рассмотрено страховой компанией. Только в этот, коронавирусный год число таких заявлений достигло пятисот, а сумма удержаний и штрафов с больниц за некорректно предъявленную медпомощь, составила 6 млн руб.
Технологии онлайн
Отдельная «головная боль» специалистов по информационной безопасности в медицине – развитие и внедрение телетехнологий. Эпидемия коронавируса и серьезные ограничения в оказании плановой помощи заставили и органы здравоохранения, и систему ОМС находить новые организационные и тарифные решения для работы в удаленном режиме.
Появившаяся в Свердловской области еще в начале 2010-х годов система телеконсультаций сегодня включает в себя и сеансы в формате «врач-врач», когда два специалиста обсуждают схемы химиотерапии, или тактику ведения сложной беременности вдали от перинатального центра, и виртуальные встречи доктора и пациента. Количество последних в 2020-м году выросло в десятки раз. Пациенты неврологического и кардиологического профилей, онкобольные, состоящие на диспансерном учете, на сеансах видеосвязи рассказывают лечащему врачу о своем самочувствии и корректируют лечение в формате онлайн. Конечно, количество таких консультаций не закрывает потребности в очных встречах, но позволяет обеспечить минимальный контроль за состоянием хронических больных.
Максимальный прирост числа телеконсультаций в неврологическом, кардиологическом и онкологическом профилях, а также в аллергологии, эндокринологии и акушерстве
Большая гордость свердловской медицины – телереабилитация. В 2019 году в регион был реализовали «пилотный» проект, в соответствии с которым пациенты, перенесшие инсульт или черепно-мозговые травмы, получили возможность продолжать восстановление после возвращения домой. Проект прижился и стал рутинной практикой: после стационарного лечения пациенты продолжают заниматься «на удаленке» с терапевтами, неврологами, логопедами и психологами – обычно это 15-20 встреч на весь этап реабилитации. Важное уточнение: при наличии такого завершающего этапа в лечении вероятность повторного инсульта снижается примерно в два раза, даже если провели его по видеосвязи!
Только за прошлый год к защищенным каналам связи были подключены 550 подразделений больниц и поликлиник со всей области. Эта работа продолжается и сегодня, несмотря на COVID-19: впереди еще несколько сотен точек для проведения сеансов видеосвязи и десятки тысяч специалистов, которые до конца года будут обеспечены современной компьютерной техникой.
Проверка на прочность
Растущий объем информации об оказанной медицинской помощи, формирование единого цифрового контура и обилие «точек входа» в медицинские информационные базы требуют нового подхода к защите персональных сведений. К сожалению, в России и мире медицинские данные остаются в топе информационных утечек наравне с платежной информацией. По данным ГК «InfoWatch» — одного из крупнейших российских игроков на рынке корпоративной информационной безопасности, до 20% таких информационных потерь связаны с кибератаками. Например, только в этом году в сеть попали данные более, чем 35 тыс. россиян, больных коронавирусом.
Региональные инциденты – также не редкость, хотя и почти не становятся достоянием общественности. В свердловском ТФОМС вспоминают, что летом 2017 года специалистами по информационной безопасности были обнаружены несанкционированные запросы к базе данных со стороны одной из областных больниц. Специалист медорганизации сознательно получал сведения, официального доступа к которым он не имел (“Ъ-Урал” писал об этом в материале «По факту продажи базы свердловского ТФОМС возбуждено уголовное дело»). После ряда служебных проверок и обращения в правоохранительные органы злоумышленник был найден. Хотя никаких данных о лечении пациентов он не получил («атакованная» часть базы содержала сведения о полисах ОМС и факте прикрепления граждан к поликлинике), фондом была проведена серьезная модернизация системы защиты информации и тестирование системы на уязвимость как силами специалистов фонда, так и с помощью организаций по аудиту информационной безопасности.
Эксперты рынка говорят, что большая часть утечек информации, составляющей медицинскую тайну, по-прежнему связана с обилием в больницах бумажных документов, которые сложно скрыть от посторонних глаз. Классический пример российского «информационного слива» — сообщение ритуальным агентствам информации об умерших или умирающих пациентах. В этом смысле, уверены специалисты, расширение законодательства в сфере защиты информации ограниченного доступа, сокращение количества бумажных носителей данных в больницах и дальнейшее развитие медицинских информационных систем с современными антивирусными комплексами и механизмами предотвращения вторжений должны стать одним из приоритетов развития социальной сферы наравне с техническим переоснащение и развитием новых технологий лечения.