С началом распространения в России COVID-19 Петербург — в первой тройке заболевших и выздоровевших. Ориентируясь на московский опыт, город тем не менее выстроил собственную эффективную систему борьбы с пандемией. Несмотря на настойчивые рекомендации по оптимизации коечного фонда, Петербург сохранил резерв, что позволило быстро закрыть потребность в местах для тяжелых пациентов. Впервые в стране в Петербурге организовано лечение ковидных больных с ментальными нарушениями, а также создана система медицинской реабилитации для пострадавших от инфекции. Об этих и других достижениях Петербурга в борьбе с вирусом и о предстоящих преобразованиях в городском здравоохранении рассказал председатель комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Дмитрий Лисовец.
Дмитрий Лисовец, председатель комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Фото: Пресс-служба Губернатора Санкт-Петербурга
Дмитрий Лисовец, председатель комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
Фото: Пресс-служба Губернатора Санкт-Петербурга
Рекомендованная терапия
— Кем разработаны протоколы лечения и какие средства используются в Петербурге для лечения больных с COVID-19?
— Существуют рекомендации Минздрава РФ, которые регулярно обновляются: сейчас действует уже седьмая редакция. Мы ориентируемся исключительно на них, потому что Минздрав своевременно отрабатывает всю поступающую к ним актуальную информацию. Все предложенные ими схемы мы использовали, хотя окончательное решение в конкретной ситуации всегда принимается лечащим врачом либо врачебной комиссией. Сейчас, например, появилась информация, что противомалярийные препараты — гидроксихлорохин и прочие — гораздо менее эффективны, чем считалось еще недавно.
В начале эпидемии было достаточно напряженно с поставками препаратов для антицитокиновой терапии. Но Минздрав быстро решил эту проблему. Сейчас подобных препаратов в стационарах хватает, и это действительно тот метод лечения, который на глазах меняет ситуацию. Кажется, состояние человека ухудшается, еще чуть-чуть — и будем переводить на ИВЛ. А после введения антицитокиновых препаратов кардинально изменяется потребность в кислороде, повышается сатурация (насыщение капиллярной крови кислородом, косвенно позволяет оценить наличие дыхательной недостаточности) — и пациент идет на поправку.
Антибиотики также используются, но не для лечения вирусной пневмонии, а при присоединении вторичной бактериальной инфекции. Противовирусные препараты пока изучаются в рамках испытаний, таргетные средства для лечения этой инфекции еще не созданы. Врачи некоторых медорганизаций инициативно развернули у себя проведение клинических испытаний метода лечения иммунной плазмой и оценивают свой опыт как очень позитивный. Другой вопрос, что круг пациентов, которые переболели инфекцией и не имеют противопоказаний для забора плазмы, пока очень невелик.
В отличие от других регионов, у нас есть возможность широко использовать экстракорпоральные методы детоксикации, гемосорбцию, плазмообмен. В Петербурге практически каждый крупный стационар имеет подразделение по экстракорпоральной гемокоррекции.
Маршрутизация по схеме
— Базовыми инфекционными больницами для Петербурга на начальном этапе были КИБ имени Боткина и больница имени Филатова для детей. По мере их заполнения стационары стали перепрофилировать отдельно под внебольничные пневмонии, отдельно под COVID-19. Почему сначала было принято решение разделить эти потоки, а впоследствии все же госпитализировать их в одни стационары?
— В марте регистрировалось много внебольничных пневмоний, но все же их количество было вполне сравнимо с ситуацией в прошлые годы. Мы понимали, что какая-то часть пациентов из этой когорты окажется больными коронавирусной инфекцией. Именно для исключения пересечения этой категории с другими мы госпитализировали их в специально выделенные учреждения. Одновременно в нормативно-правовых актах Минздрава было обозначено, что при реализации противоэпидемиологических мероприятий пациенты с внебольничной пневмонией и COVID должны быть разделены. Но когда в апреле ситуация начала развиваться по нарастающей, стало очевидно, что почти все внебольничные пневмонии будут коронавирусной этиологии. Косвенно это было подтверждено и тем, что в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения и Минздрава РФ появилась возможность устанавливать диагноз COVID-19 без лабораторного подтверждения — на основании данных КТ. Поэтому сейчас разделять пациентов контрпродуктивно, надо сразу рассматривать их всех как к инфицированных новым коронавирусом.
— На фоне перепрофилирования больниц происходили случаи заноса COVID-19 в стационары неинфекционного профиля. Кто и как обеспечивал помощь людям с тяжелым течением болезни в оказавшихся под карантином зданиях?
— В многокорпусных больницах и тех, где планировочное решение позволяло полностью изолировать карантинное отделение, мы в соответствии с требованиями Роспотребнадзора закрывали отделения на карантин и лечили пациентов, не переводя их в перепрофилированные учреждения. Но в небольших организациях, располагающихся в старых зданиях, невозможно разделять потоки — и тогда целое учреждение закрывалось на прием. Все сотрудники и пациенты до снятия карантина находились там без возможности покинуть учреждение. Город обеспечивал питание, благотворительные организации — возможности элементарного бытового комфорта, а лечение — сотрудники самого медицинского учреждения, они все заранее прошли профпереподготовку. При необходимости дополнительной помощи мы командировали туда инфекционистов-пульмонологов из других медицинских организаций.
Но когда было сформировано достаточное количество коек в перепрофилированных под COVID-19 больницах, мы от этой практики ушли. Все инфицированные переводились в специализированные стационары, и такое решение позволяло не исключать из системы оказания медицинской помощи ни одно из учреждений. Естественно, что больница открывалась на прием после завершения всего комплекса противоэпидемических мероприятий, в том числе после проведения заключительной дезинфекции и обследования всех работников учреждения.
— Как научные учреждения участвовали в борьбе с пандемией? В городе расположено множество научно-исследовательских институтов федерального подчинения.
— Федеральные НИИ предоставили нам более 1 тыс. коек и на пике эпидемии взяли на себя госпитализацию самых тяжелых больных, нуждающихся в искусственной вентиляции легких.
— Рассматривался ли вопрос привлечения к лечению частных клиник?
— Естественно. Мы обращались к ним, когда необходимо было оперативно обеспечить городские учреждения аппаратами ИВЛ. С инфекционными койками «частники» не могут нам помочь — стационары у них небольшие, и перепрофилирование их по всем правилам уменьшило бы количество рабочих коек до минимума.
Зато частные лаборатории привлечены к тестированию пациентов. Его делают девять таких компаний, и наибольший объем выполняет «Хеликс»: их мощности позволяют проводить до 10 тыс. проб в сутки.
И третье направление, где частные медорганизации очень нам помогают,— это организация амбулаторных КТ-центров. Они выполняют диагностику на догоспитальном этапе, и это позволило не создавать дополнительные очереди в приемные отделения, и, что не менее важно, выявлять больных с легкими формами инфекции, которые могут лечиться дома.
Кадровый вопрос
— На какой момент пришелся наибольший дефицит кадров и как вы восполняли его в экстренных условиях?
— В городе дефицит медработников существовал и без привязки к коронавирусу. Основная проблема — дефицит среднего медперсонала. Выраженного дефицита во врачах-специалистах на начальном этапе эпидемии не было — Боткинская больница была для этого подготовлена, в том числе была укомплектована необходимым числом инфекционистов и анестезиологов-реаниматологов. Стационары, постепенно вступавшие в процесс борьбы с COVID-19, первично также существенных проблем не испытывали.
Они возникли позже, в апреле, из-за того что стали болеть сами медицинские работники. В первую очередь в отделениях реанимации заражались анестезиологи-реаниматологи, средний медицинский персонал. Крайне непростой была и ситуация в связи с возникновением случаев COVID-19 среди патологоанатомов. Мы рассматривали возможность привлекать медиков из других регионов, но к этому моменту уже все субъекты находились примерно в одинаковых условиях. Весь дефицит мы обеспечивали исключительно за счет перераспределения сотрудников городской сети, из организаций, которые не участвовали в лечении больных с COVID-19. Потому что нагрузка на эти учреждения в тот период существенно снизилась: в некоторые моменты 30% коек в них оставались свободными.
К началу пандемии практически весь персонал прошел 36-часовые курсы дополнительной подготовки. Мы проводили эти циклы уже с февраля. Практического опыта быть еще не могло, но теоретически весь персонал к началу пандемии уже был готов. Поэтому мы выходили из ситуации за счет перераспределения медицинского персонала и того, что люди фактически брали на себя двойную, а иногда и тройную нагрузку.
Старались массово не привлекать студентов к оказанию помощи в красной зоне, чтобы не рисковать здоровьем будущих врачей, которые пока не имеют навыков работы с пациентами. Для них хватает работы и в зеленых зонах: оформлять истории болезни, другую медицинскую документацию.
В середине мая кадровая ситуация изменилась. Наши сотрудники стали возвращаться в строй.
Математическая модель
— Какие методы расчета развития пандемии вы использовали и насколько полезны они оказались в прикладном смысле?
— Коллеги из Политехнического университета Петра Великого составили математическую модель, которая предсказала пик заболеваемости на 25 мая. С точки зрения нагрузки на городские стационары, можно сказать, прогноз совпал с реальностью. Максимальная госпитализация пациентов с внебольничной пневмонией, в том числе с подтвержденной COVID-инфекцией, выпала на последнюю неделю мая и первую неделю июня.
Однако все необходимые решения были приняты значительно раньше, чем этот прогноз сбылся. Большим подспорьем для нас была возможность наблюдать пример Москвы. Мы видели, каким образом в столице развивается эпидемия, как быстро нарастает в условиях мегаполиса число заболевших, сколько коек им потребовалось. И пик, который в Москве пришелся на начало мая,— 22 тыс. коек, занятых пациентами с пневмонией,— для нас через три недели обернулся в два раза меньшим количеством — 11 тыс.
Наши действия во многом определяло Министерство здравоохранения, задавая ориентир по количеству необходимых коечных мест. Сначала 1 тыс. на 1 млн жителей, а когда ситуация ухудшилась — 2 тыс. на 1 млн. Но в целом существенную долю мероприятий, которые реализовали коллеги в Москве, мы использовали и в своей практике.
Плановая помощь
— Насколько упал объем медпомощи по нековидным направлениям с момента запрета плановой госпитализации?
— В Петербурге большое количество сосудистых центров, которое в «мирное время» казалось даже слегка избыточным. Но за их счет мы смогли сохранить организации, которые взяли на себя основной поток пациентов с острым коронарным синдромом, острым нарушением мозгового кровообращения. Что касается оказания специализированной медицинской помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях, есть небольшое снижение по плановой высокотехнологичной помощи. Что касается ангиопластики (установки стентов) у пациентов с острым коронарным синдромом, объемы аналогичны прошлогодним.
За пять прошедших месяцев объемы запланированной помощи больным онкологического профиля соответствуют запланированным на 2020 год.
Медицинская реабилитация закономерно сократилась, потому что четыре из восьми стационаров, которые ее оказывали, перепрофилированы в инфекционные.
Для оказания медицинской помощи в экстренной и неотложной формах неперепрофилированными остались три больницы: Елизаветинская, Институт скорой помощи имени Джанелидзе и 26-я больница. Эти многопрофильные учреждения каждое на 1 тыс. коек сейчас оказывают помощь по всем актуальным для города направлениям.
— Когда и какими этапами будет возвращаться плановая медицинская помощь?
— По четким рекомендациям Роспотребнадзора — решение о переходе с одного на другой этап послабления противоэпидемических мер принимается на основе трех показателей. Первый — это коэффициент распространения инфекции, то есть сколько людей инфицирует заболевший коронавирусом до момента изоляции. Он должен быть меньше единицы.
Второй — количество свободных коек для лечения ковидных больных. Не менее 50%.
И третий — охват тестированием на 100 тыс. населения: он должен быть не менее 70.
Единственный критерий, которому мы пока не соответствуем,— это количество незанятых коек для лечения пациентов с коронавирусной инфекцией. Две недели назад мы стабильно госпитализировали по 750 пациентов в день. В последние пять дней их число снизилось до 600. Но заветного 50-процентного Рубикона мы пока не достигли. Надеюсь, сможем позволить себе уменьшить ограничения чуть раньше за счет временного госпиталя в «Ленэкспо», который не был задействован на полную мощность даже на пике пандемии, оставаясь нашим резервом.
Активно обсуждается вопрос о том, чтобы на следующей неделе разрешить оказание плановой медицинской помощи в амбулаторной форме, в том числе стоматологической. Но окончательное решение может быть принято только при учете всех возможных обстоятельств, определяющих эпидпроцесс.
Реабилитация в стационаре
— Расскажите о реабилитации переболевших коронавирусной инфекцией.
— Доступность реабилитации в целом во всех субъектах России разная. И в плане возможностей, в том числе количества коек, доступности технологий Санкт-Петербург — лидер: восемь петербургских медорганизаций способны организовать реабилитацию пациентов с заболеваниями органов дыхания, хотя часть из них сейчас и работает непосредственно с больными новой коронавирусной инфекцией.
Инициативу на себя взяла 40-я больница. С середины мая направлены на реабилитацию 150 пациентов и выписаны уже 30. В основном реабилитация проходит в стационаре, амбулаторно пока в единичных случаях. С учетом того что 40-я больница не оказывает плановую помощь по иным профилям медицинской реабилитации, она сможет предоставить до 500 коек для восстановительного лечения пациентов с последствиями внебольничной вирусной пневмонии.
Ментальный случай
— Каким образом происходит лечение ковидных больных с ментальными проблемами? И как организованы инфекционные отделения в психиатрических стационарах?
— Здесь мы тоже были пионерами. Общеизвестно, что такие больные предрасположены к инфекционным заболеваниям, а закрытые специализированные учреждения способствуют эпидемическому распространению вирусных заболеваний. Когда стало понятно, что количество пациентов с психическими расстройствами, инфицированных COVID-19, растет, было принято решение оказывать им помощь непосредственно в психиатрических больницах.
Как разрабатывают вакцину от коронавируса
Первой для лечения таких пациентов мы перепрофилировали Психиатрическую больницу №3 имени Скворцова-Степанова. Прежде всего потому, что она имеет многокорпусное расположение и локализация подразделений для оказания помощи больным с COVID не представляла проблем. Потребовался лишь небольшой ремонт для организации санпропускников.
Около месяца назад и среди пациентов психоневрологических интернатов стали возникать случаи заболевания коронавирусом. Несмотря на то что большая часть протекала бессимптомно, мы опасались широкомасштабной вспышки. Поэтому организовали подразделение на 230 коек для пациентов с нетяжелым или бессимптомным течением болезни в Психиатрической больнице №1 имени Кащенко. В случае развития пневмонии, конечно, организуется перевод пациента в инфекционное учреждение с более широким спектром возможностей.
Тесты будущего
— В Москве проходит масштабное тестирование на антитела к COVID. В Петербурге пока это отдельные исследования в КИБ имени Боткина, больнице №40 и НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера. Планируется ли расширять эту практику?
— Для нас масштабное тестирование в целях исследования популяционного иммунитета пока задача будущего. Направление, где его сейчас действительно стоит проводить с пользой,— это тестирование медицинских работников. Чтобы не подвергать их постоянному ПЦР-тестированию и сэкономить таким образом ресурсы для обследования больных и контактных лиц. Мы готовим проект постановления правительства города о выделении средств на тестирование групп риска среди медработников на антитела типа IgG.
— По словам главы НМИЦ имени Алмазова Евгения Шляхто, в Петербурге был налажен механизм телемедицинских консультаций формата «врач—пациент» с подушевым финансированием. Как работает эта система и сколько человек получили дистанционно помощь?
— Техническую возможность этих консультаций мы реализовали в тот момент, когда ситуацию в городе уже можно было назвать эпидемией.
Но несмотря на то что 90% поликлиник уже могут их проводить, такая возможность была использована в отношении не более 100 пациентов. Это объясняется, во-первых, наличием свободного ресурса в амбулаторном звене. Сейчас не проводятся диспансеризация и профилактические осмотры, поэтому у участковых врачей есть возможность наблюдать пациента в очном режиме. А во-вторых, наш коечный фонд, включая временный госпиталь в «Ленэкспо», позволял госпитализировать больных с легким течением вирусной пневмонии при отсутствии возможности соблюдать условия изоляции на дому.
Но, безусловно, ресурс дистанционного консультирования нужно использовать даже при наличии свободных ресурсов на этапе оказания амбулаторной помощи. В том числе с целью минимизации риска инфицирования персонала поликлиник. Тем более необходимо отметить, что объем финансирования, который выделяется на поликлинику в соответствии с тем самым подушевым принципом, не меняется в зависимости от того, осмотрел врач пациента очно или пообщался с ним в видеоформате.
Глоток кислорода
— К чему городская система здравоохранения, по вашему мнению, была готова, а к чему — нет?
— Большие временные затраты потребовались, чтобы обеспечить кислородом и аппаратами ИВЛ необходимое количество коек — этот вопрос был одним из главных для всей страны.
Естественно, весь город работал с титаническим напряжением, когда возникла необходимость в течение короткого времени создать двухнедельные запасы средств индивидуальной защиты (СИЗ) для персонала — на российском рынке нужного количества не было. Мы вздохнули чуть свободнее только тогда, когда губернатор города сумел привлечь крупных благотворителей, бизнесменов, которые обеспечили доставку крупных партий СИЗ из Китая. В разгар эпидемии около половины всей потребности обеспечивалось за счет благотворителей.
Возникали сложности мобилизационного характера, когда было нужно перепрофилировать почти одномоментно несколько медорганизаций. Ведь крупные неинфекционные стационары необходимо было приспособить для оказания медицинской помощи пациентам с опасной инфекцией, а для этого реализовать соответствующие планировочные решения, чтобы организовать в них санпропускники и шлюзы.
40-я больница смогла это сделать благодаря тому, что вывела из оборота весь терапевтический корпус, изолировав его полностью. Больница Святого Георгия, чтобы организовать санпропускник, пожертвовала площадями палатных отделений. Это приводило к крайне досадным ошибкам в расчетах: мы планировали, что перепрофилирование позволит ввести в эксплуатацию, например, 600 коек, а когда реализовали все необходимые техусловия по требованиям Роспотребнадзора, их количество оказывалось на 100 меньше.
Большая нагрузка легла на Городскую службу скорой помощи и районные отделения скорых при поликлиниках. Мы не выделяли отдельные бригады для госпитализации ковидных больных. Рассматривали каждый вызов как контакт с потенциально зараженным пациентом, поэтому все врачи имели СИЗ и были готовы к оказанию помощи таким пациентам. Значительно упростила ситуацию разработанная маршрутизация людей на КТ, которая постоянно нами совершенствовалась. Мы разделили потоки тех, кто направляется на исследование по скорой, и тех, кто находится в стабильном состоянии на амбулаторном лечении и направляется на компьютерную томографию участковыми врачами. Из-за сокращения времени ожидания исследований нагрузка на скорую ощутимо уменьшилась.
— Какие особенности региональной политики в отношении врачей проявились в эту пандемию?
— Петербург первым в России ввел выплаты пострадавшим от коронавируса медикам — сегодня уже более тысячи человек, переболевших или еще находящихся на больничном листе, получили по 300 тыс. руб.
Кроме того, в Санкт-Петербурге, в отличие от многих других субъектов, за счет средств регионального бюджета стимулирующие выплаты по 415-му постановлению правительства Российской Федерации осуществляются по «страховому» принципу вне зависимости от фактически отработанного времени, как и стимулирующие выплаты по 484-му постановлению правительства.
Конкурс престижа
— Какими вопросами первым делом займется комитет по здравоохранению, когда спадет острота ситуации?
— Как только спадет волна, сразу на повестке дня будет реализация национальных проектов. И прежде всего мы займемся кадровой проблемой. Для решения любых задач система здравоохранения должна быть укомплектована подготовленными специалистами.
Долгие годы для поддержания престижа врачебной профессии предпринимались недостаточные усилия. Но после окончания пандемии, думаю, желающих идти в медицинские вузы и средние профессиональные учреждения будет существенно больше. Другой вопрос, что мощностей таких образовательных учреждений пока недостаточно. В Петербурге конкурс в медицинские колледжи — не менее трех человек на место. Поэтому мы должны использовать возможность привлечь необходимое количество студентов и увеличить число мест для будущих медработников. Например, за счет передачи одному из медицинских колледжей давно не эксплуатируемого корпуса больницы №9 на Крестовском острове. Подобные решения необходимо принять сразу после окончания пандемии: определить уже существующие объекты, в которых можно разместить образовательные учреждения. В этом случае медицинский кадровый голод в Петербурге через несколько лет мы сможем утолить.