Инстаграм Дмитрия Пташникова взорвался 20 апреля. До этого он был известен как президент Ассоциации хирургов-вертебрологов России и руководитель отделения патологии позвоночника РНИИТО им. Р.Р. Вредена. А 20 апреля Дмитрий Пташников оказался ковид-трендсеттером: в возглавляемом им 18-м отделении института на изоляции оказались заперты 42 человека. У 12 пациентов из 32 и у девяти врачей из десяти был обнаружен коронавирус.
Врач-хирург Дмитрий Пташников
Фото: архив Дмитрия Пташникова, http://ptashnikov.com/
Врач-хирург Дмитрий Пташников
Фото: архив Дмитрия Пташникова, http://ptashnikov.com/
— Как проходит ваш карантин? Что в нем самое сложное, что далось легко?
— По-разному. Сначала некоторая эйфория от непривычности ситуации, затем осознание проблемы «в лицо», а не понаслышке. Лечение пациентов, в перерывах лечили сами себя. Периодическая депрессия в коллективе и у пациентов от неопределенности. Отчаяние своевременно получить результаты обследований на COVID.
Самое простое было то, что мы умеем делать,— лечить пациентов. Самое сложное — ждать «правильных» организационных решений.
— Что вы посоветуете тем, кто нехорошо себя чувствует и подозревает, что это может быть коронавирус?
— В первую очередь сдать анализы крови: есть определенные критерии в клиническом и биохимическом анализах, указывающие на возможность данного заболевания. Если температура невысокая — вызовите врача из поликлиники. Если 38 и выше, одышка, нехватка воздуха, боли в груди — вызывайте скорую, не ждите, так как потребуется обследование и КТ, которое трудно вовремя организовать амбулаторно в режиме самоизоляции.
— Когда у вас в отделении был диагностирован первый случай коронавируса?
— 9–10 апреля. У нескольких пациентов была температура, которую мы не могли себе объяснить. К этому моменты были разосланы определенные рекомендации по данным клинического анализа крови — наши ребята молодцы, быстро сработали: и клинические фармакологи, и диагносты, и рентгенологи. Мы взяли у всех пациентов и врачей кровь, поняли: да, скорее всего, это коронавирусная инфекция. Потом отправляли их на КТ и назначали лечение. А информацию об их ковид-позитивности по результатам тестов, к сожалению, получили уже позже.
— Правильно ли я понимаю, что не у всех пациентов, у которых была диагностирована пневмония, также был обнаружен и ковид?
— Да, и это особенность сегодняшний ситуации: даже при отсутствии положительных тестов люди болеют в тяжелых формах. На сегодняшний день наличие или отсутствие подтвержденного вируса — часто проблема диагностики, пока еще несовершенной. Мы видим, что у пациентов с отрицательными тестами точно такое же клиническое течение болезни, те же пневмонии, те же проблемы.
— Два пациента уехали в профильные стационары. Как они?
— Это были пациенты с сопутствующей патологией, бронхиальной астмой и онкологией. Мы подумали, что геройствовать не надо, и перевели их, воспользовавшись случаем. У них, слава богу, все нормально, они уже выписаны.
— А вам сколько еще сидеть на карантине?
— Сидим, пока не разберемся, не выпишем всех наших пациентов, пока сами не получим по два отрицательных теста. Я боюсь загадывать, сколько это по времени. Думаю, минимум еще около двух недель, а дальше уже определимся. Очень хотел бы свой день рождения отпраздновать дома. День рождения супруги отпраздновал, находясь здесь.
— Это главная психологическая сложность карантина — невозможность строить планы, вернуться домой?
— Это не самая тяжелая проблема. Конечно, тоска по дому накатывает в перерывах между работой. Просто иногда идет внутреннее сопротивление всему происходящему: давайте мы все это быстрей решим, можно же что-то придумать и так далее.
И пациенты, и их родственники требуют от нас каких-то активных действий, постоянной информации. В этой ситуации самое трудное — поддержание нормального психологического климата между персоналом и больными. Иногда было тяжеловасто. Мы несем ответственность за наших пациентов, но не виноваты в развитии ситуации, в которой оказались сами.
— Вы гуляете по крыше института?
— Это не крыша, у нас есть такой закуток на крыше нижнего этажа, окруженный стенами, с проемом в одной из стен и небом над головой. Конечно, навевает сравнения, но хорошо, что хоть это у нас есть. Мы можем и сами «гулять», и аккуратненько пациентов туда вывести, чтобы люди хоть немного подышали воздухом,— без этого тяжело.
— Вы думали, что первое сделаете, когда выйдете на волю?
— Прыгну в машину и поеду домой. Я невероятно соскучился по жене, по детям. Но перед тем, как выйти на улицу, надо будет сказать огромное спасибо коллективу (может быть, это прозвучит пафосно), который все это выдержал и выстоял. И нашим сестрам-санитаркам низкий поклон: будучи сами больными, они между капельницами бегали, помогали пациентам и реально окружили их родительской заботой. Да сейчас и многие пациенты боятся переводиться на другие отделения, говорят: «Нет, мы будем здесь, не выписывайте нас никуда!» Когда у нас была такая необходимость, многие писали нам эсэмэски, передавали через персонал, говорили в лицо: «Не переводите нас, мы там умрем, а здесь чувствуем себя защищенными».
— А почему писали эсэмэски?
— Наверное, для большей доходчивости. Некоторые пациенты стесняются при окружающих высказать свои эмоции врачам. Это тяжело бывает сделать и в нормальной, обычной жизни.
— Если вернуться к профессии — когда вы решили стать врачом?
— Это было совершенно случайно, я был профессиональным спортсменом, занимался на тот момент академической греблей. Будучи членом сборной, практически поступил в институт имени Лесгафта. И подумал, почему бы не попробовать свои силы и не стать спортивным врачом? Сдал документы, экзамены и поступил в медицинский институт имени Мечникова.
Потом была долгая проблема выбора профессии, у меня не было медицинских корней и, соответственно, советчиков. На кафедре травматологии и ортопедии я встретил преподавателей, которые помогли идеально сложить все пазлы в моей голове.
— В следующем году исполнится четверть века с тех пор, как вы работаете во Вредена. Помните, с чего начинали?
— Я сюда пришел буквально по стопам одного из моих учителей, Сергея Александровича Михайлова, он занимался деформацией позвоночника у детей и подростков. Я был клиническим ординатором и аспирантом на кафедре в Мечникова, а все свободное время проводил здесь в отделении, участвовал в операциях, лечении больных — раньше это не требовало глобальных медицинских документов и всего остального.
Я неплохо владел английским языком, и когда во Вредена сформировался международный отдел, мне предложили совмещать — так и трудоустроился в институт.
— Откуда у вас английский? Нас же в советское время учили ему по остаточному принципу…
— Мне всегда кажется, что я слишком мало себя нагружаю, работой и всем остальным. И в молодости я вошел в студенческое международное научное сообщество. Мы активно участвовали в программе международного обмена. Языка, безусловно, не хватало, пришлось поступать на курсы. Я закончил все возможные, от базового до совершенствования переводчиков. Потом, во времена клинической ординатуры и аспирантуры, были международные стажировки по специальности. Язык мне пригодился и до сих пор помогает общаться.
— Как меняются ваши пациенты? С чем люди приходили 25 лет назад, с чем сейчас?
— Пациент со временем не меняется никак, остается пациентом. У него все те же проблемы, та же боль. Но изменились возможности врачей. Мы стали оперировать людей тех возрастных категорий и с той сопутствующей патологией (например, онкологической), которых раньше даже не рассматривали. Были проблемы с самими операциями, с наркозом, сопровождением — мы не понимали, с чем имеем дело. А примерно в 2010 году все сложилось: появились современные технологии и мы их освоили, современный инструментарий, оборудование, анастезиологи стали меньше бояться наших пациентов (да, они сложные). И последние десять лет специальность развивается семимильными шагами.
Пациентов становится только больше, как из Российской Федерации, так и из ближнего зарубежья.
— Какое соотношение между ними?
— Ближнее зарубежье минимально, не больше 10% больных приезжают сюда. Потому что есть определенные нюансы — например, с визами, если те требуются. У нас же нет на сегодняшний день официального медицинского туризма — люди могут оформить визу, по сути, только на месяц. Тяжело гарантировать, что мы уложимся в этот месяц.
Ну и потребность внутри страны в нашей работе очень большая, поэтому задача — уменьшать койко-день. Мы внедряем минимально инвазивные технологии, чтобы сократить реабилитационный период. Стараемся, чтобы пациент приезжал обследованный.
— Каких операций ждут дольше всего? Говорят, что с некоторыми квотами почти до года можно просидеть.
— Что касается патологий, самая длинная очередь — по деформациям позвоночника, так называемым сколиозам, она может доходить до трех лет. Но это связано не с возможностями института, а с финансированием: Минздравом выделяется определенное количество квот. Другой вопрос, что большинство таких пациентов могут ждать это время, это не фатально тяжелые больные, которым операции требуются неотложно. Если пациентам с деформациями позвоночника есть необходимость выполнения операций в кратчайшее время, конечно, администрация и врачи идут навстречу.
Все остальные пациенты со стандартными заболеваниями ожидают в очереди не больше четырех месяцев. Это вполне объяснимое время. Большинство из них живут в регионах, пока они получают ответ, встают на очередь на квоту, проходят детальное многоступенчатое обследование — это время и проходит. Опять же, если осложнения диктуют, что пациент должен быть прооперирован в ближайшее время, мы, конечно, эту очередь максимально сокращаем. С онкологической патологией мы работаем, по сути, «с колес»: ресурсы не настолько долговечны, чтобы человек стоял в очереди, все идут навстречу.
— Как часто вы лично оперируете? Считали, сколько операций провели?
— В принципе, отчеты у нас есть. Когда я не в командировке или не в отпуске, то ежедневно участвую в одной или двух операциях, если перемножить, получается от 300 до 500 за год. Сейчас нам удалось создать такой коллектив, врачи которого могут сами принимать решения даже в сложных ситуациях. Мы вместе делаем план операции, подбираем все необходимые для этого импланты, оборудование и так далее, и дальше операция идет в автономном режиме. Это мне существенно помогает: нет необходимости находиться в операционной с утра до позднего вечера. Года три как такое стало возможным.
Сейчас у меня много и административной работы, и работы, связанной с обязанностями главы Ассоциации хирургов-вертебрологов России. И когда я прихожу домой, эта деятельность не закачивается, что вызывает негодование у членов семьи.
— Самые сложные случаи, с которыми вам приходилось сталкиваться — наверное, те операции, которые вы делали вместе с Евгением Левченко из НИИ Петрова (НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова.— “Ъ”)?
— Безусловно, это все операции, связанные с реконструктивной хирургией. Простых случаев не бывает. Мы никогда не говорим себе: «А, сейчас за час пробежим, разберемся!» Часто бывает, что пытаешься с достоинством выйти из тех проблем, которые возникают в ходе, казалось бы, ничего не значащей операции.
Если говорить о глобальных — конечно, это все операции, которые связаны с онкологической реконструкцией, и в основном те, которые происходили в НИИ Петрова либо с их участием у нас. Например, операция по замене всего шейного отдела позвоночника, там поменяли пять позвонков. (Эту операцию в 2015 году проводили в два этапа, в общей сложности она длилась 13 часов. Сперва удалили задние структуры, установили специальную металлоконструкцию, которая фиксировала затылок, верхние позвонки, шейный отдел. Через две недели ее заменили на титановую трубку с костным цементом, одновременно удалив тела позвонков и метастаз, который успел прорасти и в кости, и в легкие.— “Ъ”). Или первая в России операция по спондилэктомии, которую в 2009 году мы сделали вместе, с удалением хондросаркомы реберно-позвоночного угла. До этого такую операцию делали только однажды, в Москве, с привлечением иностранного специалиста. Это очень запоминается: когда у всех трясутся руки, никто еще не понимает, что это такое, чем это может обернуться… Слава богу, все получилось. Когда мы поставили эти операции на уверенные рельсы, то помогли, надеюсь, многим.
— Вы не считали, сколько операций провели вместе с Евгением Левченко?
— Мы не считаем. Порядка 10–15 таких дорогостоящих квот в год мы реализуем в НИИ онкологии, примерно десять из них — в отделении торакальной хирургии и с участием его врачей, и так уже одиннадцатый год. Конечно, очень приятно работать с такими профессионалами, потому что чувство локтя — это очень важно. Бывает, что мы не можем быстро положить пациентов к ним, оперируем во Вредена и они нас страхуют.
Недавно был пациент с Украины, неоднократно до нас оперированный, с продолжающимся ростом опухоли на шейном отделе позвоночника. Нужно было выполнять радикальную операцию, удалять металлоконструкцию, опухоль, блоки с позвонками… А так как пациент перенес еще и лучевую терапию, соответственно, анатомические ткани изменились, трудно все дифференцировать. На предоперационном планировании мы не видели того, что опухоль прорастает в пищевод (а она действительно проросла). Все это происходило накануне Международного женского праздника, 7 марта в прошлом году. И мы очень подвели нашу операционную сестру: операция началась с раннего утра, а окончили мы ее поздно ночью.
— Я читала, что самая длинная ваша операция длилась то ли 15 часов, то ли 24…
— 18. Именно эта была не запланирована по времени. А вообще у нас с Евгением Владимировичем была серия операций с синдромом Панкоста, когда опухоль верхушки легкого прорастала в ребра, позвонки, с повреждением спинного мозга, нам приходилось это убирать. Самая первая такая операция длилась 18 часов. Потом то, что называется «кривая обучаемости», позволило нам сократить это время до 14 часов, но все равно мы стали разбивать операции на два этапа, потому что пациентам очень тяжело их переносить: наркоз, большая травматизация.
Возвращаясь к операции на шее: выхаживание пациента заняло очень длительный период. Наши коллеги из НИИ Петрова забрали его к себе, довели процесс до конца, вылечили.
— Вы следите за судьбами таких людей? А сами они потом появляются на вашем горизонте?
— Следим, конечно. И сами они появляются, но обычно — только при наличии каких-либо проблем. Большинство пациентов не возвращается, и слава богу. Если нам нужна информация от них для научных статей, мы сами выходим на связь, отслеживаем в течение трех, пяти, десяти, даже пятнадцати лет.
По онкологии мы собрали, наверное, самую большую в мире базу оперированных пациентов, это больше 2500 человек. И можем делать какие-то статистические выводы.
— У вас в инстаграме футболка с фотографиями врачей отделения и надписью «Deformity correction is my profession». Откуда она?
— У нас много креативных решений. Кроме этих футболок есть и другие, мы их разработали вместе с пациентами: на спине надпись Before и рисунок искривленного позвоночника, спереди After — и прямого. В первый раз хотели сделать приятное африканскому пациенту, потом из этого выросла серия.
— Опять же, об инстаграме. У вас есть фото титановых дисков, выполненных на 3D-принтере, они выглядят как ювелирные украшения. Вы их действительно используете при операциях?
— Да.
— Насколько техника и технологии облегчили жизнь? Чего ждать в ближайшие пять-десять лет?
— Аддиктивные технологии уже не новость, их разрабатывают на протяжении многих лет, на сегодняшний день это рутинная практика. В наших российских условиях 3D-диски, как ни покажется странным,— это дешевле, чем использование некоторых стандартных имплантов. Потому что те выпускаются зарубежными коллегами и бывают дороговаты.
Важно, что до операции мы можем спланировать и понять, какой размер импланта нам нужен: серийные выпускаются в стандартном размерном ряду, а часто требуется уйти от него. Это хорошие технологии, и в перспективе, думаю, за ними будущее. Компьютерно просчитывается возможность установки импланта, его размеры, более внимательно изучается зона установки — в содружестве с бурно развивающейся робототехникой это наше будущее. Роботизация будет продолжаться, и в скором времени, наверное, роль врача будет сводиться больше к роли IT-менеджера.
— Стало ли за эти годы больше людей с онкологическими диагнозами?
— Если ответить на вопрос просто, то — конечно, в разы. Но если проанализировать, здесь несколько составляющих.
Первая — то, что мы давно на этом пути, нам доверяют. Нам удалось в рамках Северо-Западного региона создать систему оказания помощи пациентам, есть связь с врачами, онкологическими учреждениями и так далее. Мы встали на эти рельсы, с них уже не свернуть, и весь поток идет к нам.
Вторая составляющая — мы стали лучше диагностировать заболевание. Особенно на ранних стадиях и то, что касается хотя бы патологии позвоночника и костей. Меньше количество случаев, когда мы берем пациентов на фатальной стадии, с патологическими переломами, тяжелой компрессией спинного мозга с неврологией. Это позволяет оперировать в меньшем объеме и более эффективно. А использование современных технологий в области радиологии помогает на 60–70% уменьшить то количество тяжелейших операций, о которых мы говорили,— с пересадками позвонков и так далее. Теперь мы можем делать это все гораздо эффективней, но с участием радиологов.
— Что первично, что вторично? Сперва вы, потом они?
— Зависит от ситуации. Если нет угрозы патологического перелома или грубой компрессии спинного мозга, то вначале вступают радиологи, а потом мы резицируем или стабилизируем позвоночник. Если же эти факторы есть, то вначале мы освобождаем спинной мозг или его корешки от сдавления опухоли и сразу же, через неделю, отдаем радиологам. Они проводят стереотаксическую лучевую терапию, мы получаем прекрасный результат с точки зрения эффекта. Не надо убирать позвонки, подвергая опасности жизнь пациента, нет проблемы с заживлением ран, восстановлением больного.
— И все-таки, как у врача, у вас опыт потерь наверняка больше. Насколько вам тяжело, когда пациент умирает? Или нужно учиться абстрагироваться?
— Никогда к этому не привыкнешь. В свое время, когда мы начинали, в 1999–2000 году, это были единичные пациенты с костной онкологией: может быть, один в месяц,— а не как сейчас, 500–600 за год. Каждого мы холили, лелеяли, жалели его. И когда я в первый раз пришел к своему учителю, профессору Корытовой Луизе Ибрагимовне, в институт радиологии, был поражен тем, что общение с онкобольными у них происходит как с обычным пациентом. Со временем понимаешь, что такая позиция необходима, чтобы сохранить свою психологическую стабильность,— это раз. А во-вторых, онкологическому пациенту не всегда нужна жалость. Ему нужно понимание и помощь. А сочувствие в духе «Ах ты бедненький, как же тебя угораздило» — не всегда.
— Насколько Россия конкурентоспособна на рынке вертебрологии?
— Абсолютно конкурентоспособна. У нас уровень помощи не хуже, а в отдельных центрах — даже лучше, чем за рубежом. Но есть большая диспропорция между регионами. У нас позвоночником занимаются травматологи-ортопеды, нейрохирурги, онкологи. К большому сожалению, нейрохирурги недостаточно владеют вопросами ортопедии и онкологии, и когда они принимают решения касательно медицинских манипуляций самостоятельно, это вредит общему делу. То же самое ортопеды: они не всегда компетентны в плане нейрохирургии, есть пробелы в знаниях в области онкологии. Так же и онкологи. Это проблема организации обучения специалистов и объединения их вокруг единой задачи. Сейчас мы в рамках Ассоциации этим занялись.
В Петербурге и Москве с междисциплинарностью легко — я пригласил Левченко и он помогает мне. А если врач на передовой, в какой-нибудь центральной районной больнице, и к нему привезли парализованного пациента, которому метастаз сдавил спинной мозг? Как ему принять правильное решение?
Да, он может связаться с нами, мы в течение дня поможем с консультацией. Но хотим поставить подобные процессы на более серьезные образовательные рельсы.
Думаю, к концу года у нас будет сформирован уже нормальный курс для врачей. Главное — рациональное использование тех ресурсов, которые есть в стране на сегодняшний день. Их достаточно, но просто большинство врачей не знают, что есть у них в соседней больнице. Наша задача — наладить взаимосвязь. Модель, созданная в Северо-Западном регионе, работает, и мы это видим, и никто не тянет одеяло на себя: дайте мне пациента, я его прооперирую, заработаю по этой квоте деньги, получу зарплату и буду спать спокойно. Мы делаем свое, передаем адресно коллегам, и хотим эту модель тиражировать.
В рамках Ассоциации вертебрологов мы создали новый сайт (rass.pro). Там даже есть «красная кнопка» для пациента: на нее можно условно нажать и получить контакты специалиста своего региона, чью квалификацию мы гарантируем.
— Правильно ли я понимаю, что после того, как снимут карантин в отделении, у вас выстроится очередь из тех, кто должен был лечь на операцию, но не лег?
— Очередь никуда не делась. Она и до этого была не маленькая, будет чуть больше. Сейчас главное — не просто отсюда выйти, а восстановить профессиональную активность. Ковид ковидом, но ортопедическая патология, неврологические проблемы, онкология — оно никуда не девается, и мы должны своевременно оказывать помощь.