Знаменитый российский трансплантолог Михаил Каабак, спасший тысячи детей, рассказал корреспонденту «Ъ-Наука» Оксане Менейлюк о развитии трансплантологии в России, а также поделился мнением об эпидемии коронавируса.
Фото: Кристина Кормилицына, Коммерсантъ / купить фото
Фото: Кристина Кормилицына, Коммерсантъ / купить фото
— В начале апреля была информация, что всю вашу команду уволили из Научного центра здоровья детей. Формальной причиной увольнения называется нарушение дисциплины труда и непройденный испытательный срок. Как вы считаете, для чего это делалось? Какая настоящая причина? И какое развитие имела эта ситуация?
— На первые два вопроса ответить просто: я не знаю. Профессионально анализировать мотивы людей, действующих против нашей команды, могли бы психоаналитики, но это совсем не моя специальность. То, что я мог бы сказать по этому поводу, является домыслами, уверен, что вам нужно от меня другое — факты и прогнозы. Сейчас все поменялось, и развитие ситуации стало благоприятным: заведующего отделением, документально оформлявшего претензии к нам в виде служебных и докладных записок, заменили на молодого специалиста в области экстракорпоральных методов интенсивной терапии, совершенствовавшего свои компетенции в этой сфере на протяжении десяти лет работы в отделениях реанимации и анестезиологии НЦЗД; доктора Трофимову перестали увольнять,; педиатра из РНЦХ, работавшего у нас внешним совместителем, приняли на основную работу; других врачей перестали мучить выговорами и замечаниями.
— Вы говорили, что если ваша команда будет уволена, то вы готовы уехать работать всем коллективом в любой регион, который готов обеспечить вам условия. Были предложения? Как обстоят дела с региональной трансплантологией? Сколько в России есть медицинских центров, в которых выполняется детская трансплантология на высоком уровне?
— Нам поступили предложения из восьми регионов. Речь идет не о немедленной эвакуации программы: в текущей непростой эпидемиологической ситуации, когда ресурсы системы здравоохранения мобилизуются для борьбы с COVID-19, не время переносить эффективную высокотехнологичную медицинскую программу на другую площадку. Все региональные руководители единодушны в том, что необходимо думать о развитии здравоохранения после завершения острого периода пандемии. Очевидно, система здравоохранения изменится. В контексте детской трансплантации при поддержке губернаторов и региональной медицинской общественности будет правильным создать филиалы нашей трансплантационной программы в регионах. Сегодня детская трансплантация существует только в Москве, единичные операции выполняются еще в нескольких регионах, наиболее значимый среди них Новосибирск. В Москве пересадку почки детям делают три клиники: НЦЗД, РДКБ и НМИЦ имени Шумакова. Печень детям пересаживают в НМИЦ имени Шумакова и в РНЦХ.
Такой перекос в географии детской трансплантации следует исправить: не дети должны ехать за трансплантацией в Москву, трансплантация должна прийти к детям в регионы. После того как мы переживем пандемию, я надеюсь на появление новых детских трансплантационных программ в регионах, мы готовы принять в этом самое активное участие. Необходимо подчеркнуть, что инициатива региональных властей и медиков — ключ к успеху таких проектов.
— Когда вас увольняли с предыдущего места работы, вы говорили, что это с подачи академика Сергея Готье. Но ведь вы работали до 2008 года вместе. Что случилось?
— Сергей Владимирович не высказывал мне свои упреки. Я был бы рад понять, в чем заключается раздражающий фактор, и по мере возможности убрать его, однако это не должно снизить эффективность нашей трансплантационной программы.
— У вас есть статистика, скольким пациентам вы пересадили почки?
— Разумеется, такая статистика есть. Я перестал считать операции, которые провел лично, когда их стало больше 1 тыс. Дело в том, что при стандартизации хирургических методик на эффективность трансплантаций больше влияют протоколы подготовки и послеоперационного ведения, чем личность хирурга.
— Есть альтернатива у маловесных детей? Кто еще, кроме вас, готов в России их оперировать?
— Насколько мне известно, никто больше маловесных детей не оперирует. Общим подходом является попытка вырастить этих детей до требуемых в других центрах 9–10 кг. Из-за отсутствия единого подхода таких детей даже не готовят к трансплантации до достижения этого веса, в результате теряется драгоценное время. Мы до сих пор находим детей, которых взяли на диализ в раннем возрасте, но не начали многомесячный процесс подготовки к трансплантации. Ресурсы детского организма на диализе намного меньше, чем у взрослых. Часть детей в принципе не может вырасти, находясь на диализе; у других многомесячный диализ приводит к формированию тяжелых осложнений со стороны сердца, легких, головного мозга, органов брюшной полости. Диализ у маленьких детей не может рассматриваться как самостоятельный метод лечения, только как способ подготовиться к трансплантации. Каждый месяц диализа снижает шансы на успех трансплантации, поэтому каждый ребенок, оказавшийся на диализе, должен как можно быстрее попасть в поле зрения трансплантологов.
— Без иммуносупрессии не обойтись? Нет таких технологий, которые позволяют не принимать препараты, подавляющие иммунитет, после трансплантации?
— Мы работаем над этим. С 2013 года сформулирована концепция управления иммунитетом человека посредством экстракорпоральных манипуляций с лимфоцитами человека. Говоря простым языком, можно усиливать или ослаблять иммунитет, меняя пропорции субпопуляций лимфоцитов. К сожалению, практическая реализация этой концепции затруднена особенностями управления научными исследованиями.
— В каком состоянии трансплантология в России? Могли бы вы делать больше операций в год? Или вы работаете на пределе?
— По количеству трансплантаций мы отстаем приблизительно в десять раз от развитых стран. На мой взгляд, основной причиной отставания является несоответствие идеологии развития отрасли запросам общества. В двух словах, общество настаивает на партнерских отношениях с государственными институтами и врачами. Многие доктора и представители власти придерживаются архаичной патерналистской модели взаимодействия. В контексте трансплантации это прежде всего означает необходимость создания регистров, отображающих справедливость распределения посмертных органов и эффективность трансплантации, а также волеизъявление граждан о возможности посмертного использования их органов для трансплантации. Сегодня ни одна из этих задач не решена действующими регистрами.
— В России идет снижение количества операций по трансплантации у детей: 2017 год — 105, 2018 год — 89, 2019 год — меньше 60 трансплантаций. Почему так? Какова реальная потребность?
— Меньше 60 трансплантаций — это на конец третьего квартала 2019 года. За последние три месяца 2019 года было сделано еще 40 трансплантаций. С одной стороны, это хорошо, что удалось так значительно нарастить количество трансплантаций. С другой стороны, вызывает глубокую озабоченность, что для такого рывка потребовался общественный резонанс вокруг недоразумения с нашим увольнением. Драйвером роста детской трансплантации не должны быть субъективные факторы. Неспособность системы заметить снижение числа детских трансплантаций и отреагировать автоматически перераспределением ресурсов, в частности изменением алгоритмов распределения посмертных донорских органов,— еще один признак недостатков идеологии развития отечественной трансплантологии: дети должны быть в безусловном приоритете при распределении дефицитных ресурсов.
— Пересадку сердца российским детям делают в Индии с финансированием из бюджета. Неужели это невозможно сделать в России?
— Непрозрачность и предположительная несправедливость системы распределения посмертных донорских органов отталкивает от участия в трансплантационном процессе детских реаниматологов. Именно эти врачи лечат потенциальных посмертных доноров — детей с тяжелой черепно-мозговой травмой или заболеванием сосудов головного мозга. Выстраивание прозрачной системы, коррекция идеологии развития отрасли позволят исправить этот перекос и ввести Россию в число стран, которые могут обеспечить своих детей посмертными донорскими органами, в том числе и детскими. Несколько слов об идеологии. Мне приходилось слышать от руководителей здравоохранения, что «у нас народ еще не дозрел до посмертного детского донорства». Удивительное высокомерие. Впрочем, при текущем преобладании патерналистского подхода в коммуникации с народом это неудивительно. Ведь такие руководители обещают обеспечить народ всем необходимым в обмен на покорность. В области посмертного донорства органов такой подход неэффективен.
— Я правильно понимаю, что в России любой гражданин по умолчанию соглаcен стать донором после смерти, если не отказался от этого при жизни, а посмертное донорство у детей возможно только с согласия родителей. Вы предлагаете ввести систему обязательного посмертного донорства у детей?
— Обязательным посмертное донорство органов быть не может — ни у взрослых, ни у детей. В отличие от взрослых в педиатрии неприменима концепция презумпции согласия, или, говоря вашими словами, согласия по умолчанию на посмертное донорство органов. Ребенок может стать посмертным донором органов только после получения письменного согласия своих родителей. Для родителей, потерявших ребенка при обстоятельствах, допускающих донорство, пересадка его органов другим детям может стать утешением. И я лично, и мои коллеги получали звонки от родителей с просьбой использовать для трансплантации органы их умирающих детей. К сожалению, наша система трансплантации органов пока не может предложить родителям такую форму утешения.
— Есть проблема с донорами? И подходят ли маленьким детям взрослые доноры?
— При трансплантации печени и почки такой проблемы не стоит. Маленькому ребенку пересаживают от взрослого донора часть печени, целую почку или уменьшенную хирургическим путем почку. Детское посмертное донорство необходимо для пересадки сердца детям.
— Один из немногих институтов, который сейчас остался работать по своему профилю,— Институт трансплантологии. Может ли эпидемия коронавируса повлиять на результаты трансплантации органов?
— COVID-19 внесет коррективы в трансплантационные протоколы. Прежде всего следует тестировать посмертных доноров на РНК COVID-19. И будущих реципиентов следует тестировать на антитела против COVID-19, тем, у кого есть антитела, можно делать трансплантацию так же, как до пандемии, людям без антител — трансплантацию желательно отложить. У людей с пересаженными органами наиболее эффективен подход китайских коллег: временное прекращение таких иммуносупрессантов, как «Такролимус» и «Микофенолат», временное назначение или увеличение дозы стероидов. Противовирусная терапия, судя по отчетам итальянских коллег, недостаточно эффективна. Выглядит обоснованным подход коллег из НИИ имени Склифосовского: переливание плазмы от доноров, перенесших COVID-19, потому что такая плазма содержит противовирусные антитела. Игнорирование пандемии негативно отразится на результатах трансплантации органов.
— Как вы считаете, когда закончится эпидемия и так ли опасен коронавирус?
— Коронавирус — это реальная угроза. К счастью, дети этой инфекцией практически не болеют. Беспрецедентна реакция международного профессионального сообщества: с началом пандемии доступ ко всем информационным ресурсам, ранее доступным по подписке, стал бесплатным. Судя по опыту Китая, нарастание эпидемии будем происходить в течение двух-трех месяцев, далее пойдет снижение количества новых случаев. Стихание эпидемии происходит естественным образом, что говорит о способности большинства людей выработать стойкий иммунитет против COVID-19. Полностью взять под контроль инфекцию мы сможем после появления вакцины, это ожидается к концу года.
— Если будет изобретена вакцина, советуете ли вы ее делать? Или у людей к этому вирусу будет иммунитет?
— Это очень простой вопрос. Людям, у которых нет антител класса IgG против COVID-19, следует сделать прививку.
— Почему дети болеют коронавирусом реже и легче?
— Это непонятно, но это, безусловно, хорошо и во многом смягчает социальную драму, свидетелями и участниками которой нам довелось быть. Многое непонятно о механизме заболевания, вызванного коронавирусом. В частности, не полностью понятен механизм гипоксемии, вызываемой вирусом. Многое станет яснее в течение ближайших недель.
— Бывший министр здравоохранения, а ныне руководительница ФМБА Вероника Скворцова говорила, что туберкулез может влиять на заболеваемость коронавирусом, но пока неизвестно как. У вас есть предположения?
— Американские коллеги обратили внимание, что в странах, где вакцинация против туберкулеза является рутинной практикой, эпидемия протекает менее тяжело, чем в странах, где такой практики нет. Очевидно, речь идет о перекрестной эффективности иммунизации. То есть вакцинация против туберкулеза позволяет организму быстрее сформировать иммунитет против коронавируса. Молекулярный и клеточный механизм, лежащий в основе такого эффекта, пока неясен.
— Есть ли перспективы генной инженерии в трансплантационных технологиях?
— Многие десятилетия ведутся работы по генному модифицированию животных с целью получать от них органы для трансплантации, которые не будут отторгаться. Однако эффективность таких манипуляций пока невысока: отторжение происходит через несколько недель. Помимо невысокой эффективности остается вопрос инфекционной безопасности — возможность переноса от животных специфических патогенов вместе с трансплантатом является реальной угрозой.
— Как вы считаете, через сколько лет клеточные технологии позволят создавать новые органы и ткани конкретно для каждого пациента?
— Лет через 200, наверное. Мы умеем культивировать клетки, но мы не знаем языка, на котором говорят клетки друг с другом внутри наших тел, объясняя друг другу, как они будут взаимодействовать. И печень, и почка — сложно устроенные органы, образуемые сотнями типов клеток, находящихся в непрерывном взаимодействии друг с другом. Сделать орган, не зная языка клеток,— это все равно что пытаться организовать высокотехнологичное производство в чужой стране, языка которой вы не знаете. Степень нашего незнания языка клеток иллюстрируется тем фактом, что японскому коллеге Синъя Яманаке в 2012 году вручили Нобелевскую премию за открытие так называемых «четырех слов в языке клеток», посредством которых он дал команду взрослой клетке трансформироваться обратно — в стволовую. То есть Яманака определил четыре цитокина, добавление которых в культуру клеток в определенной последовательности привело к превращению обычной человеческой клетки в стволовую. Компенсировать незнание языка мы можем клонированием целого организма, но поступать так ради получения донорских органов неприемлемо по этическим соображениям.
— Несколько лет назад итальянский нейрохирург Серджо Канаверо предложил пересадить к голове человека чужое тело. Как вы считаете, такое возможно?
— Если верить Канаверо, он обладает технологией соединения нервных тканей, которые позволяют срастись спинному мозгу донора и реципиента и другим нервам, которые идут из головы в тело. Это единственная технологически не решенная проблема, не позволяющая осуществить такую трансплантацию. Так вот, если у Канаверо есть такая технология, почему она не применяется у людей, парализованных из-за повреждения спинного мозга? Поскольку ответа на такой вопрос нет, я считаю информационную кампанию вокруг трансплантации головы псевдонаучным фейком ради фандрайзинга.