На учете в СПб ГБУЗ «Городской центр по лечению больных гемофилией» (ГЦЛГ), действующем при поликлинике № 37, состоят более 400 жителей Петербурга, страдающих несвертываемостью крови. Единственным путем предотвратить последствия этого генетического заболевания является заместительная терапия — постоянные профилактические инъекции препаратов, восполняющих дефицит факторов свертывания крови. И лекарств, и специалистов в этой области в Петербурге достаточно, говорит заведующая ГЦЛГ Татьяна Андреева. Врачей беспокоит низкая комплаентность пациентов, не желающих проходить обследование или забирать препараты, способные предотвратить случающиеся при гемофилии кровоизлияния и кровотечения.
Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
Фото: Евгений Павленко, Коммерсантъ
— Какова статистика по заболеваемости гемофилией в Петербурге?
— На 1 января 2019 года в Городском центре по лечению гемофилии на учете стояло 342 пациента с гемофилией А и 87 — с гемофилией В. Клинически они протекают одинаково, но требуют терапии разными препаратами.
Гемофилия — это генетическое заболевание, связанное с дефицитом одного из факторов свертывания крови (при гемофилии А — фактора VIII, при гемофилии B — фактора IX). Болеют им исключительно мужчины, а передается нарушение через женщин, которые в основном клинически здоровы. У женщин за выработку факторов свертывания крови отвечают две X-хромосомы, и если в одной из них имеется поломка, то вторая берет на себя всю ответственность за выработку фактора. Мужчины имеют одну X-хромосому, и в случае нарушения ее функции дефицит фактора восполнить неоткуда. Женская гемофилия встречается крайне редко: в мире таких случаев не более 20. При классической женской гемофилии должны быть поражены обе хромосомы. Но бывают нетипичные пациенты. Например, у нас на учете стоит девочка, папа которой страдает тяжелой формой гемофилии, мама здорова. У девочки поражена только одна хромосома, но фактор VIII очень низкий, поэтому заболевание у нее проявляется как у мужчин, страдающих гемофилией, и она состоит на учете с тем же диагнозом.
Новые пациенты регистрируются каждый год, но цифры из года в год разные. Кроме того, в Петербург переезжают пациенты из других городов, становятся на учет в Центре и обеспечиваются препаратами по программе ВЗН «12 нозологий».
— Каков возрастной состав больных?
— Детей — около 100 человек, остальные — взрослые. Младенцам, у которых имеется семейная история заболевания, диагноз может быть установлен при рождении — в роддоме. Людям без родословной гемофилии диагноз устанавливают после возникновения первого массивного кровотечения, при тяжелой форме — обычно на первом году жизни. Но если это легкая форма, она может проявиться и в 18, и в 20 лет, например, после удаления зуба. Одному из наших пациентов диагноз «гемофилия» был установлен в 67 лет.
Продолжительность жизни людей с гемофилией такая же, как в среднем в популяции. Мы проводим анализ летальности пациентов с момента организации ГЦЛГ в 1979 году по настоящее время — и сейчас наши пациенты не умирают от осложнений гемофилии, таких как желудочно-кишечное кровотечение или кровоизлияние в сустав, а гибнут от тех же патологий, что не страдающие ею люди: онкологических заболеваний, цирроза печени и других.
— Это связано с развитием терапии? Какова история гемофилии в нашей стране?
— Самый известный больной гемофилией в России — цесаревич Алексей. Конечно, в годы его жизни никакой заместительной терапии не было. Позже стали проводить переливание крови. Потом открыли резус-фактор и группы крови, в связи с чем терапия стала более безопасной. В 1960-е годы начали применять криопреципитат и свежезамороженную плазму. Но тогда они не были вирусинактивированными, и ряд пациентов заразились гепатитом C. В конце 1990-х — начале 2000-х в стране стали появляться импортные концентраты факторов свертывания крови — вирусинактивированные препараты, которые ограниченными партиями закупались регионом. С 2005 года по программе дополнительного лекарственного обеспечения концентратами стали обеспечивать всех пациентов, кто имел инвалидность. В 2008-м гемофилия была включена в программу семи высокозатратных нозологий (с 2019 года в нее входит 12 заболеваний). По этой программе все пациенты, есть у них инвалидность или нет, обеспечиваются препаратами бесплатно. Лекарства эффективны, безопасны и поступают в адекватном потребностям пациентов Санкт-Петербурга объеме.
— Каков уровень заражения гепатитом C среди людей, страдающих гемофилией?
— У пациентов, рожденных после 2000 года, мы не регистрируем нового заражения гепатитом. Вирус имеет способность элиминироваться самостоятельно — в 15–20% случаев, но среди больных гемофилией этот показатель выше. Совместно с СПб ГБУЗ «Центр СПИД и инфекционных заболеваний» мы обследовали около 100 пациентов, имевших антитела к вирусу гепатита C,— подтвержденный гепатит у 50%. Но их надо обследовать дальше: определить генотип вируса, тяжесть заболевания, наличие фиброза или цирроза печени, чтобы назначить адекватную терапию.
Мы бы хотели обследовать всех пациентов. Врачи Центра на приеме обсуждают с ними эту проблему, на «Школах гемофилии» и в летних лагерях для пациентов мы неоднократно возвращались к этой теме и информировали о возможности комплексного, углубленного обследования в Центре СПИД. Но не у всех пациентов есть желание пройти обследование, так как у них нет жалоб на плохое самочувствие.
— В чем состоит терапия при гемофилии и как это отражается на качестве жизни пациентов?
— Это заместительная терапия: фактора нет, значит, его надо восполнять. Схема зависит от тяжести заболевания. Все институты — и отечественные, и международные — говорят о необходимости профилактического лечения, позволяющего не допустить кровотечений. Адекватная профилактика при гемофилии А — введение концентрата дефицитного фактора три раза в неделю. Два раза в неделю — при гемофилии B. Это самостоятельные внутривенные инъекции. 180 внутривенных инъекций в год. Но значительно больше инъекций — на фоне травм и посттравматических кровотечений.
Такая терапия, конечно, очень обременительна для пациента. Он приходит к нам за рецептом и по нему получает препарат в аптеке. Для того чтобы развести и ввести препарат, требуется время. Кроме того, нужен венозный доступ. У маленьких детей он еще не сформирован, да и у ряда взрослых вены трудно найти. Если делается много инъекций, появляются рубцы и, естественно, венозный доступ также ухудшается. Самостоятельному введению препаратов учат в рамках «Школ гемофилии», но ряд пациентов или их родители не владеют этой манипуляцией. Для введения препаратов они вызывают скорую помощь, в которой вводить препарат маленьким детям тоже умеют не все специалисты. Более того, раньше врачи скорой помощи не имели права использовать препараты, находящиеся на хранении у пациента. Но мы работали с комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга, и уже около трех лет эта проблема решена.
— В каких документах закреплено право врача использовать препараты пациента?
— Это решение подтверждено и разъяснено письмом заместителя министра здравоохранения РФ Татьяны Яковлевой 14-3/10/2–3220 от 18 мая 2018 года.
— В Петербурге хватает лекарств для всех стоящих на учете и вновь выявленных пациентов?
— Да, с 2008 года проблем с препаратами нет. Есть проблема с пациентами, которые не приходят, не забирают лекарства для профилактической терапии — комплаентность пациентов низкая. Они считают, в случае чего доктор поможет. Но у нас нет этих препаратов. А с нового года все лекарственные средства будут чипироваться (обязательная маркировка медикаментов для всех участников оборота лекарственных средств вводится с 1 января 2020 года.— Ред.), и в случае чего даже пациенты друг другу не помогут. Но часть из них совершенно это игнорируют.
— К чему может привести такая безответственность?
— Если возникнет тяжелая ситуация, травма, человеку нечем будет оказывать помощь. В стационарах препаратов тоже нет. В рамках федеральной программы они закупаются на год вперед по составленному нами персонифицированному регистру и выдаются на руки пациентам по рецептам ежемесячно. Люди с тяжелой формой гемофилии должны раз в месяц приходить и получать рецепт, пациенты с легкими формами могут получать препарат реже. В 2019-м было закуплено 40 млн международных единиц (МЕ) препаратов для пациентов с гемофилией А, около 10 млн — для гемофилии B. В список включены и препараты с шунтирующим механизмом действия для остановки и профилактики кровотечений у пациентов с ингибиторами. Обеспечение людей с ингибиторной формой гемофилии препаратами для индукции иммунной толерантности также регламентировано федеральной программой.
На сегодняшний день у нас достаточное количество препаратов для проведения всех видов терапии, и это дает возможность избежать ранней инвалидизации пациентов и улучшить качество их жизни. Обеспеченность концентратами фактора свертываемости крови VIII в Санкт-Петербурге высокая — около 8 МЕ на душу населения (по классификации Всемирной федерации гемофилии, 1 МЕ достаточно только для выживания, начиная с 6 МЕ возможна социализация пациентов в обществе.— Ред.). Однако остается проблема с обеспечением антигемофильными препаратами стационаров: они не могут заранее их закупать, так как нет такого понятия, как плановый поток пациентов с гемофилией.
— Вы видите пути решения этой проблемы?
— Она — в нестыковке бюджетов. Пациенты получают препараты по программе ВЗН «12 нозологий» за счет федеральных средств. Стационары действуют в рамках системы обязательного медицинского страхования. Ставился вопрос о том, чтобы разрешить стационарам использовать препараты пациента, но законодательно это провести сложно.
— Есть альтернатива внутривенным инъекциям?
— Разработано несколько препаратов для подкожного введения, они имеют разный механизм действия. В частности, швейцарский миметик, применяющийся только у пациентов с гемофилией А без ингибитора и с ингибиторной формой, в системе свертывания крови имитирует действие фактора VIII. В России он зарегистрирован и применяется в рамках международного клинического исследования, но в список ЖНВЛП не входит, поэтому может закупаться только из средств регионального бюджета. Московский департамент здравоохранения, например, приобрел его для шести пациентов, а наш Центр подал заявку в комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга для трех совсем маленьких пациентов, которые дали нежелательные реакции на применяемую ранее терапию — для них препарат будет закуплен по тендеру.
— Ассортимента препаратов на российском рынке достаточно?
— Целая палитра. Плазматические препараты в основном зарубежные. Рекомбинантные — и отечественные, и иностранные. Для фактора IX тоже есть российские и импортные лекарства. Торговых наименований много — бывает даже, пациенты несколько раз в год их меняют, но с точки зрения терапии такое нежелательно.
— Врачебное сообщество может это регулировать?
— Нет, препараты закупаются по международным непатентованным наименованиям (действующему веществу.— Ред.) в зависимости от цены. Мы можем только регистрировать в Роспотребнадзоре нежелательные явления и перевести пациента на необходимый ему препарат, закупаемый «по жизненным показаниям» уже по региональной программе.
— Насколько остро в городе стоит вопрос кадрового дефицита в гематологии?
— В Петербурге такой проблемы нет. Врачи есть, и они — настоящие профессионалы. В нашем Центре — педиатр и два врача взрослой сети, два врача в лаборатории, стоматолог, ортопед. Нигде в России в гемофильных центрах нет такого кадрового состава. Детям, страдающим гемофилией, специализированная медицинская помощь оказывается в детской городской больнице № 1, а взрослым пациентам — в федеральном учреждении, Российском НИИ гематологии и трансфузиологии.
— Могут ли пациенты из других регионов получать препараты в Петербурге?
— Да, если встанут на учет, пройдя все необходимые процедуры. Для этого у них должна быть регистрация в городе, хотя бы временная, в течение полугода. Без регистрации мы не сможем ввести их в федеральный регистр, выписывать рецепты и предоставлять препараты.
— Какова в Петербурге ситуация по сравнению с другими регионами?
— Петербург положительно отличается, потому что еще 40 лет назад здесь был создан наш Центр. И ГЦЛГ работает не только с гемофилией, но со всеми нарушениями в системе гемостаза. Обращаются женщины, идущие на роды или на проведение ЭКО, у которых перед этими процедурами были выявлены такие нарушения. Часто из поликлиник, которые проводят скрининг системы гемостаза перед операциями, к нам присылают деток для верификации диагноза и рекомендаций по профилактической трансфузионной терапии. Много пациентов присылает Консультативно-диагностический центр для детей на улице Олеко Дундича. Мы также амбулаторно обследуем призывников.
— Может ли образ жизни или другие факторы поведения человека повлиять на это генетическое заболевание?
— Мнений по этому поводу множество. С точки зрения доказательной медицины — сложно сказать.
— Какие страны дальше всех продвинулись в изучении и лечении гемофилии?
— Великобритания, Германия.
— Как происходит обмен опытом с иностранными специалистами, достаточно ли у российских врачей для этого возможностей и навыков?
— Да. ГЦЛГ вписан в мировое научное сообщество. Всемирная федерация гемофилии с 2010 года одобрила его в качестве обучающего центра для подготовки профессионалов на русском языке. В рамках федерации также проходят твининг-программы и мы консультируем коллег из Киргизии, Казахстана, Азербайджана, Молдовы и Украины. Кроме того, центр ведет клинические исследования на высоком уровне, и нередко наши сотрудники выступают первыми или вторыми авторами публикаций.