В хирургии происходят заметные изменения — быстро развиваются малоинвазивные вмешательства. Но остаются случаи, когда ради сохранения органа приходится отказываться от малоинвазивности и прибегать к большим вмешательствам. Один из видов такого вмешательства — экстракорпоральная хирургия.
Фото: Дмитрий Коротаев, Коммерсантъ
Фото: Дмитрий Коротаев, Коммерсантъ
Еще ее называют bench-surgery (хирургия на скамейке) и операция ex-vivo (вне тела). Экстракорпоральная хирургия берет свое начало с экспериментов Эммериха Ульмана — венгерского хирурга, который еще в 1902 году пересадил собаке ее собственную почку на шею. Для соединения сосудов почки с сосудами шеи он придумал специальные трубочки. Почка прожила недолго — всего пять дней, но вызвала массу вопросов, на которые на тот момент не было ответов.
Независимо от Ульмана эксперименты по пересадке почки, ее консервации и технике наложения сосудистых швов проводил французский хирург Алексис Каррель в 1902–1914 годах. Он разработал основные принципы консервации донорского органа, технику сосудистого шва и площадочного анастомоза. Все это позволило впоследствии развиться классической трансплантологии.
Каррель был удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине за 1912 год — за работы по сосудистому шву и трансплантации кровеносных сосудов и органов. В 1920-е годы избирался почетным членом Академии наук СССР.
В начале XX века предпринимались и попытки трансплантации органов от животных (свиней, обезьян) людям, но все было безуспешным. Первые операции по трансплантации заканчивались скорой гибелью трансплантата, поскольку не были созданы еще препараты (иммунодепрессанты), способные угнетать иммунитет и препятствовать отторжению почки.
Этих недостатков была лишена операция аутотрансплантации почки. От трансплантации чужеродной почки она отличалась тем, что реципиенту пересаживалась его же собственная почка — на то же либо на другое место — после удаления из нее патологического процесса. Первую подобную операцию выполнил Джеймс Харди, американский хирург, известный медицинской общественности как трансплантолог, одним из первых пересадивший легкие и сердце. В 1962 году он извлек почку и пересадил ее в подвздошную область. Его пациент страдал рубцовым сужением мочеточника — оно развилось у него после шунтирования брюшной аорты. Суть операции заключалась в удалении суженной части мочеточника и присоединении здоровой части к почке, но поскольку мочеточник должен был быть укорочен, почку и пришлось разместить в подвздошной области. Операция прошла успешно, почку удалось спасти.
И новая операционная технология стала быстро распространяться по миру. Ее стали использовать при раке почки, при артериальной гипертензии, связанной с сужением почечных сосудов, при аневризмах почечных артерий и при протяженных рубцовых сужениях мочеточника.
Технология операции на первый взгляд проста, но весьма сложна в исполнении: у хирурга есть всего 30 минут безопасного времени, которые почка может находиться при отсутствии в ней кровообращения. Далее возникают необратимые изменения в почке и ее гибель. А вот при экстракорпоральной хирургии (операции вне тела) временные границы значительно расширяются. Почку охлаждают специальными растворами и ледяной крошкой, и хирург имеет возможность работать дольше, например, выполнять сверхточные манипуляции на мелких ветвях почечной артерии.
Это необходимо, когда именно там обнаруживается аневризма. Чтобы добраться до неизмененного участка артерии, приходится рассекать почечную паренхиму,— все это требует времени. Когда аневризма удалена, а неизмененная часть артерии соединена с мелкими сосудами, почка пересаживается на то же место.
Рассказывает Андрей Зотиков, профессор, ведущий научный сотрудник ФГБУ «НМИЦ им. А. В. Вишневского»: «Около двух лет назад нами была прооперирована молодая пациентка с очень редким заболеванием — врожденной дисплазией артерий и вен почки. При обследовании оказалось, что имеется поражение обеих почек. Артерии и вены при этом заболевании расширяются в несколько раз, что может вызвать не только почечную или сердечную недостаточность, но и разрыв этих расширенных сосудов. У этой пациентки как раз и возник разрыв артериовенозной мальформации почки. В такой ситуации главное — спасти жизнь больному. Экстракорпоральная технология позволила не только сохранить жизнь, но и сохранить обе почки у этой пациентки. Сегодня она живет полноценной жизнью, не нуждается в диализе, приезжает раз в год к нам на обследование».
Рак почки центральных локализаций, в особенности единственной почки, часто сопровождается потерей почки. Операции «вне тела» позволяют у значительного числа больных обойтись без пожизненного диализа и трансплантации чужеродной почки. Самым крупным опытом в нашей стране по использованию экстракорпоральных методик на сегодняшний день обладает ФГБУ «НМИЦ им. А. В. Вишневского», которым руководит академик РАН Амиран Ревишвили.
Мультидисциплинарный подход, когда в операции участвуют и урологи, и сосудистые хирурги, позволяет выполнять уникальные операции по оригинальной методике с сохранением собственного мочеточника и возвращением почки в ортотопическую позицию (на то же место). В Институте имени Вишневского сосудистый этап выполняет профессор Андрей Зотиков, а урологический этап — заместить директора ФГБУ, профессор Александр Теплов и доктор медицинских наук Александр Грицкевич. За шесть лет бригадами сделано более 50 подобных операций, и более 80% прооперированных почек остаются до сих пор функционально активными. И несмотря на то, что вокруг этих операций не утихают споры о показаниях и целесообразности, спасенные пациенты, живущие нормальной полноценной жизнью без гемодиализа и иммунодепрессантов, и есть лучший ответ в научном споре.