Повысить эффективность медицинской помощи можно без дополнительных затрат — напротив, снизив объемы капиталовложений, считают сторонники инновационной медицины. Экономику здравоохранения надо менять, переходя от оплаты за услугу к оплате за качество, от оплаты за объемы медицинской помощи к оплате за результат.
Врачебное сообщество настаивает на анализе последствий десятилетний реформы здравоохранения в России, а также квалификации и профпригодности проводивших ее управленцев
Фото: Александр Коряков, Коммерсантъ
Цилиндр вместо треугольника
Один из глобальных вызовов современности — старение населения во всех развитых странах. Если раньше демографический срез представлял собой треугольник, в основании которого были лица молодого и среднего возраста, а у вершины — более старшее поколение, то сейчас это почти цилиндр, ибо численность пожилых граждан приближается к суммарному количеству представителей более молодых групп.
С ростом продолжительности жизни заболеваемость сердечно-сосудистыми, онкологическими и неврологическими заболеваниями в старшей возрастной группе будет нарастать, увеличится и число потребителей льготных лекарств, чего не выдержит ни один бюджет. С каждым годом усложняется и медицинская помощь. Если раньше тяжелые больные были редкостью, то сейчас это данность. И такие пациенты требуют новых подходов. Все это серьезные вызовы и для государства, и для экономики, и для всей системы здравоохранения.
Не процесс, а результат
Организаторы здравоохранения во всем мире считают, что пришло время пересмотреть сами подходы к оказанию медицинской помощи. Если медицина прошлого ассоциируется с низкими расходами, слабыми технологиями и низкой эффективностью, медицина сегодняшнего дня — это высокие расходы, высокие технологии и средняя эффективность, то медицина будущего должна сочетать низкие расходы, высокие технологии и высокую эффективность. Но возможно ли это?
Сегодняшняя модель здравоохранения сконцентрирована на интересах участников системы предоставления медицинской помощи — врачей и больниц. Индикаторы оказания помощи связаны в основном с количеством процедур, операций, коек.
Прогрессивная модель должна строиться исходя из интересов пациента и быть направлена не на процесс, а на результат. Оценивать эффективность медицинской помощи надо не по тому, как быстро больной выписался из больницы, а по тому, насколько реже он повторно поступает на госпитализацию в стационар.
Экономику здравоохранения необходимо менять от оплаты за услугу, объемы медицинской помощи, лечение острых состояний к оплате за результат, качество, популяционное здоровье.
Генетический портрет
Первостепенная задача медицины — оценивать состояние пациента не тогда, когда он поступает в стационар, а гораздо раньше, находить скрытый риск заболевания, определять его истинные причины и научиться воздействовать на них на самых ранних этапах. Такое лечение будет гораздо дешевле для бюджета, а его результат — гораздо выше, считают эксперты.
Особые надежды клиницисты связывают с внедрением генетических технологий секвенирования нового поколения. Это полное экзомное секвенирование сотен генов нашей ДНК, позволяющее создать генетический портрет человека, выявить его предрасположенность к тем или иным заболеваниям и предотвратить развитие патологии. Прецизионная (точная) медицина учитывает при профилактике и лечении индивидуальные особенности человека, причем не только его молекулярно-генетический портрет, но и его образ жизни, а также особенности окружающей его среды. Изначально эта технология была предложена в онкологии, но оказалась перспективной и при лечении сердечно-сосудистых патологий.
Однако главные надежды возлагаются на технологии редактирования генома. Во всем мире это направление ускоренно развивается. Гигантский прогресс в онкологии связан с тем, что можно быстро создать препарат, способный изменять геном раковой клетки и запускать процесс ее гибели. Это открывает новые перспективы в лечении многих онкозаболеваний, в частности меланомы.
Однократное введение
В нынешнем году в России зарегистрирован первый CAR — модифицированный лимфоцит для лечения лейкемии у детей. Сама процедура довольно проста. У пациента берут порцию крови, из которой выделяют «убийц» раковых клеток — Т-лимфоциты. Их подвергают генно-инженерным изменениям, после чего опять вводят больному. «Отредактированные» Т-лимфоциты активно размножаются в организме и борются с раком. Стоимость процедуры высока — около $500 тыс., но однократного введения препарата достаточно для полного излечения пациента. И хотя CAR-терапия — весьма затратный метод, это все равно колоссальная экономия средств по сравнению с традиционным, тоже достаточно дорогим пожизненным лечением.
В ближайшее время эта технология будет использоваться и в кардиологии. В Национальном медицинском исследовательском центре им. В. А. Алмазова в Санкт-Петербурге идут работы по редактированию генома для восстановления функций митохондрий с помощью активатора транскрипции. Это способ лечения не только онкологических, но и редких кардиологических заболеваний.
Однако самый быстрый прорыв ожидается в трансплантологии. Современные технологии позволяют быстро получать генно-модифицированные органы без рецепторов, которые связаны с антигенной совместимостью, отвечающей за отторжение пересаженных органов. Уже есть примеры, когда антигенная совместимость снижается в 1 тыс. раз. Так что в самом ближайшем будущем каждый госпиталь будет сам печатать органы для своих пациентов.
Ценообразование и возмещение
Сегодня мировое медицинское сообщество призывает к скорейшему переходу к генной терапии. Но чтобы обеспечить доступность такого лечения для пациентов, необходимо изменить систему ценообразования и возмещения. Внешнее референтное ценообразование в данном случае не работает, поскольку пока в мире существует только два таких препарата — и оба американские, остальные лекарства находятся в третьей стадии клинических испытаний. Остается рассрочка платежа или соглашения о разделении рисков (риск-шеринг). Ряд стран готов платить за результат, если лечение помогло пациенту. Если же лекарство не сработает, расходы берет на себя компания-производитель.
В России переход на генную терапию пока не обсуждается, хотя даже при лечении редких и высокозатратных нозологий это позволит сэкономить огромные средства. Безусловно, внедрение передовых медицинских технологий потребует существенных изменений в российском здравоохранении. Переход к персонализированной медицине возможен только в условиях «больших данных» (Big Data) — оценки и генетических, и эпигенетических данных на основе фенотипа и окружающей среды. Для этого нужны биобанки, регистры, медицинские информационные ERP-системы…
Задача регуляторов — выстроить стратегию этого развития, иначе наше здравоохранение так и останется высокозатратным, Россия выпадет из контекста мировой медицины, а российские больные будут по-прежнему лечиться вчерашними методами, отрезанные от новых возможностей лечения, существующих в мире.