С начала 2017 года 81 поликлиника Санкт-Петербурга перешла на подушевое финансирование терапевтических служб. В течение года все государственные и частные поликлиники, работающие в системе ОМС, должны перейти на новую модель оплаты. Реформа призвана заинтересовать медучреждения в более качественном лечении прикрепленных граждан. Однако новая модель грозит недофинансированием поликлиник в неблагополучных районах и частных центров в новостройках.
Меняя систему финансирования, регулятор стремится избежать «залечивания» пациентов вследствие зависимости поликлиник от количества приемов
Фото: Антон Ваганов, Коммерсантъ / купить фото
В конце 2016 года Высшая школа экономики представила исследование "Проблемы перехода на подушевой принцип оплаты первичной медико-санитарной помощи". Главный его вывод таков: государство должно перейти к подушевому принципу финансирования медицинских учреждений первичного звена, иначе его расходы будут возрастать, а качество оказываемой помощи — снижаться. По данным исследования, сейчас в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) подушевой принцип оплаты медицинских услуг не востребован, а оплата фактических объемов амбулаторных услуг (по показателям врачебных посещений и числу консультаций, диагностических тестов, процедур), напротив, доминирует. В результате поликлиники завышают показатели. Так, в России число врачебных посещений на одного жителя в год составляет 9,5 против 6,9 в среднем по ЕС (на 37% больше), а в Великобритании и скандинавских странах число посещений врачей в год ниже в два-три раза.
В то же время оплата по фактическим объемам помощи не создает у поликлиник экономического стимула заниматься профилактикой. Предупреждение заболеваний складывается из действий, которые сложно оплачивать по бюджетным тарифам. К ним относятся, например, организация различных пациентских школ и мониторинг состояния пациентов. В результате медуслугой становится вся совокупность действий медперсонала, которые обеспечивают постоянное наблюдение за населением. Однако сейчас поликлиникам выгодно каждое дополнительное обращение пациентов с обострениями хронических заболеваний, что приводит к постоянно растущей частоте вызовов скорой помощи и высокой нагрузке на стационар.
С учетом этих факторов, а особенно в условиях сокращения числа больниц, которое произошло за последние годы (только в 2013-2014 годах число больниц уменьшилось на 9,3%, а коечный фонд — на 4,5%), поликлиники необходимо финансировать с помощью подушевой оплаты за медуслуги, а впоследствии — в рамках фондодержания.
При этом методе поликлиники получают средства на часть объемов стационарной помощи и оплачивают их из собственных средств. "Если они активно занимаются, например, больными с высоким артериальным давлением, то снижается вероятность их попадания в стационар с инфарктом или инсультом. Следовательно, возникает общая экономия средств в системе здравоохранения", — говорит автор исследования ВШЭ Игорь Шейман. По его мнению, поликлиники будут заинтересованы в лучшем наблюдении за больными в амбулаторных условиях, если медучреждения будут заинтересованы в экономии средств на стационарную помощь.
"Предыдущая система создавала экономическую заинтересованность в увеличении количества посещений. А сейчас это уходит. Каждая поликлиника понимает, что определенный объем финансирования она получит гарантированно. И это должно облегчить работу участковых, позволит им сосредоточиться на диспансерных больных, на профилактике — это приоритеты амбулаторного звена, и они всегда выделяются и стимулируются при подушевом финансировании", — согласен заместитель председателя комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга Константин Клюковкин.
Плановый курс
Переход на подушевое финансирование за медицинскую помощь в амбулаторных условиях был предопределен постановлением правительства "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов" от декабря прошлого года. Правительство рекомендовало регионам подготовить территориальные программы на 2017-2019 годы.
Аналогичный документ на 2015-2017 годы, по оценке господина Шеймана, содержал размытые формулировки и правила, в соответствии с которыми можно было бы переводить поликлиники на новые методы оплаты.
В Петербурге комитет по здравоохранению в 2015 году утвердил концепцию поэтапного перехода на подушевое финансирование исходя из количества прикрепленных к поликлинике людей — и использовал ее как метод планирования для перехода на новую систему. С начала 2017 года на подушевой норматив в городе перешло 81 учреждение, в основном городские поликлиники, имеющие в своей структуре и первичную участковую, и специализированную службу. По новому нормативу им оплачивается только работа участковой службы: участковых терапевтов и педиатров, врачей общей практики и семейных врачей. "Этот вариант минимизирует риски, в том числе основной риск для пациентов — снижение объемов помощи, ее доступности и качества. Кроме того, сохраняется финансовая стабильность учреждений. Порядок оплаты медицинской помощи врачей-специалистов не меняется. Сохраняется оплата и за посещения при диспансеризации и профилактических осмотрах, которые проводятся в соответствии с приказами Минздрава. Это обеспечивает экономическую заинтересованность учреждений сохранять и даже увеличивать объемы профилактической работы", — рассказывают в пресс-службе комитета по здравоохранению.
Администрация Петербурга планирует до конца 2017 года перевести на подушевой норматив все городские поликлиники. Как обещают в комитете по здравоохранению, для их пациентов и врачей при этом ничего не изменится.
В пресс-службе Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ТФОМС) сообщили, что в течение года подушевой норматив начнет действовать в части помощи врачей-специалистов и в частных медицинских организациях, работающих в системе ОМС.
Риски системы
Каковы результаты перехода на подушевое финансирование 81 поликлиники за прошедшие пять месяцев с начала года, не ответили ни в комитете по здравоохранению, ни в ТФОМС. Один из основных кажущихся рисков этого перехода — это вероятность того, что из экономии поликлиники будут пытаться ограничить количество посещений хронических больных, которым чаще нужно обращаться к врачу. На это в конце января Константин Клюковкин отвечал так: "Поликлиники утрачивают экономическую заинтересованность в большом количестве посещений. Заметной экономии от того, что врачи будут реже приглашать больных, они не получат, но если мы говорим, например, о пациентах с хроническими заболеваниями, то снижение числа обращений может отразиться на качестве диспансерного наблюдения. Для учреждения это проявится ростом госпитализации, числа вызовов скорой, ухудшением показателей выживаемости онкологических больных. Поэтому главные врачи понимают, что экономить на посещениях смысла нет".
Второй риск касается появления "мертвых душ", дорисованных, подобно тому, как это происходило с дописанными медицинскими услугами при предыдущей схеме финансирования. Чтобы противостоять этому, ТФОМС добавил в существующую информационную систему (она обеспечивает взаиморасчеты и информационный обмен в сфере ОМС) функцию учета прикрепленного населения. Это программный модуль, который позволяет мгновенно отражать перемещения пациента между медучреждениями, к которым он может быть прикреплен в разные периоды своей жизни.
В пресс-службе ТФОМС сообщили, что для контроля количества реально оказанной пациентам помощи в фонде каждый месяц сравнивают объем финансирования медучреждений, которые работают по разным нормативам. Какие результаты показывает это сравнение, в терфонде не пояснили.
Нечеткий переход
Константин Клюковкин уверен, что подушевое финансирование медицинской помощи при правильном внедрении становится сильным экономическим регулятором, который мотивирует первичное звено заниматься здоровьем населения, а не просто оказывать медуслуги и получать за это плату. "Все другие способы оплаты стимулируют увеличение числа услуг, порождают экономическую заинтересованность в том, чтобы пациенты чаще обращались к врачам", — говорит заместитель председателя комитета по здравоохранению.
Однако городские медики до сих пор не имеют четкого представления о механизме перехода на подушевую модель финансирования поликлиник. "Мы опасаемся, что нам норматива будет не хватать. Мы надеемся получить разъяснения о том, как это будет работать. Пока же я могу констатировать: обращаемость клиентов сильно зависит от прикрепленного контингента. Если это пенсионеры, маленькие дети, если это неблагополучный район, то там большое количество обращений — и тарифа подушевой оплаты не хватает", — говорит генеральный директор "Медицинского центра "XXI век"" Анна Соколова. По ее словам, в системе подушевого финансирования тяжело работать маленьким центрам, которые открываются в новых районах: там еще не приписана к медучреждениям большая часть жителей. "В этом смысле у поликлиник, работающих 10-15 лет, большая фора, потому что они получат финансирование и на пациента, который обращался к ним за помощью 15 лет назад, но при этом прикреплен к этому учреждению", — поясняет руководитель "XXI века".
Главный врач одной из государственных поликлиник, уже перешедших на систему подушевого финансирования, оценивает ее внедрение как далекое от совершенства. "Первым шагом к внедрению методов подушевой оплаты должно было стать формирование методических рекомендаций со стратегиями и механизмами этого перехода. К сожалению, их не было и нет, поэтому обстановка среди руководства медучреждений сейчас неспокойная", — оценивает собеседник издания.