Коротко


Подробно

Фото: BarcroftMedia/TASS

Пустить ВИЧ по пути туберкулеза

Эпидемиология

В апреле 2017 года председатель правительства РФ Дмитрий Медведев подписал постановление N246 о правилах ведения федерального регистра лиц, инфицированных ВИЧ. В конце прошлого года правительство приняло "Стратегию противодействия распространению ВИЧ-инфекции", которая содержит уже апробированные в мире меры борьбы с вирусом иммунодефицита. Документы появились как нельзя более вовремя: Россия переходит в стадию генерализованной эпидемии ВИЧ — последнюю и самую опасную, инфекция прочно укоренилась среди населения, ее распространение почти не зависит от групп риска.


Сейчас половой гетеросексуальный путь передачи обуславливает в России до 45% всех случаев инфицирования ВИЧ, практически сравнявшись с распространением через внутривенное введение наркотиков

Голая статистика


По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), в 2012 году инфицированы ВИЧ были 658 507 человек при населении в 314 млн человек. Из них в том же году умерли 13 712, то есть 1 из 48. По данным Росздравнадзора, в 2015 году в России с вдвое меньшим населением зарегистрировано 1 006 388 инфицированных ВИЧ (оценка того же ведомства на 30 сентября 2016 года — 1 087 339), из них умерло 27 564 человек, то есть 1 из 36.

Медианный возраст ВИЧ-инфицированных в США заметно выше, чем в России: 24% старше 50 лет и примерно столько же в возрасте 40-50 лет. У нас как раз в этих возрастных группах ВИЧ-инфицированных в разы меньше, потому что в Америке затормозили эпидемию среди молодежи. В 2013 году 37% смертей в США по всем причинам от последствий СПИДа были зарегистрированы в группе 55 лет и старше. Аналогичных точных данных по России автору найти не удалось, но, судя по всему, возраст смерти у ВИЧ-больных в России намного ниже. То есть люди с ВИЧ-инфекцией в США живут дольше.

Прироста смертей у людей с ВИЧ-инфекцией в США не регистрируется с 1995 года, а резкое их падение в конце 1990-х было связано с появлением высокоактивной антиретровирусной терапии, это падение наблюдается и сейчас, но оно более медленное. В России количество смертей от последствий ВИЧ-инфекции в 2015 году прибавилось по сравнению с 2014 годом на 12,9%.

Приведенная выше статистика по двум странам показывает: если не остановить, то затормозить распространение ВИЧ-инфекции — возможно. Также вполне можно значительно продлить жизнь ВИЧ-инфицированных и дать им возможность быть не изгоями, а полезными для общества гражданами.

Поскольку лечением охвачена лишь треть ВИЧ-инфицированных, то остальные не будут союзниками общества в борьбе с этой инфекцией, но могут стать обозленными изгоями.

"Русский" ВИЧ

Масштаб ВИЧ-эпидемии в России достиг такого уровня, что из-за природной рекомбинации нескольких штаммов возникают новые генетические разновидности этого вируса. Новая разновидность вируса соединяет в себе рекомбинантную форму 02_AG и российский вариант субтипа А вируса ВИЧ. Эта разновидность распространяется с большой скоростью не только в РФ, но и в Киргизии и Казахстане. Заведующая отделом ретровирусов ГНЦ вирусологии и биотехнологии "Вектор" Наталья Гашникова считает, что новая форма ВИЧ-1, возможно, станет самой жизнеспособной в России и по скорости распространения может обогнать лидирующий сейчас субтип А. По мнению ученых, для создания новых противовирусных лекарственных препаратов, вакцин необходимо пополнять существующую базу новыми данными о структуре геномов, циркулирующих в России вариантов ВИЧ-1, которые труднее диагностировать и для которых труднее подобрать терапию.

Опыт контроля туберкулеза как ориентир


Показательно сравнение динамик численности ВИЧ-инфицированных и больных туберкулезом в России за последние 25 лет (см. график). Видно, что заболеваемость туберкулезом сначала поднималась, а потом с 2000 года кривая все-таки пошла вниз. Это свидетельствует: стратегия борьбы с туберкулезом была выбрана правильная.

Долгое время международно апробированная стратегия борьбы с туберкулезом под названием DOTS не принималась у нас на вооружение. DOTS (Directly Observed Treatment Short-course) — это строго контролируемое лечение туберкулеза коротким, но интенсивным курсом химиотерапии. DOTS — единственная на сегодня стратегия контроля туберкулеза с высоким результатом: не менее 85% излечения.

Чем она отличается от стратегии, принятой в СССР и оставшейся нам в наследство в 1990-х годах? DOTS направлена на выявление и излечение туберкулеза на уровне первичного звена здравоохранения: поликлиник и обычных больниц. В большинстве стран мира, включая и нашу, расчет на специализированные противотуберкулезные учреждения — диспансеры — не оправдался. Они либо были недоступны, либо неприемлемы для большинства больных туберкулезом из-за необходимости длительной госпитализации. А DOTS предполагает децентрализацию, диагностику и лечение больных на базе существующих медицинских учреждений и их интеграцию в систему первичной медицинской помощи.

Важнейший момент в DOTS: ответственность за излечение каждого случая туберкулеза ложится на систему здравоохранения, а не на самого больного. Это крайне важно, поскольку большинство больных туберкулезом, как только начинают чувствовать себя лучше через нескольких недель лечения, пытаются прекратить прием лекарств. А чтобы больной прекратил выделять микобактерии, должно пройти несколько месяцев лечения. С внедрением DOTS вся система здравоохранения России, а не отдельная служба отвечает за контролируемый прием лекарств каждым больным туберкулезом, за отслеживание бактериовыделения и документирование излечения. В России внедрение этой стратегии было начато в 1995 году в Ивановской области, затем продолжено в Томской и ряде других областей.

Надо понимать, что методология DOTS не появилась в готовом виде, а вырабатывалась и совершенствовалась годами, с учетом опыта органов здравоохранения многих стран. На ближайшие годы российскими специалистами поставлены четкие и строгие ориентиры (см. http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/2003.pdf):

  • Обеспеченность полугодовой расчетной потребности в противотуберкулезных препаратах 1-го ряда — 100%.
  • Обеспеченность годовой расчетной потребности в противотуберкулезных препаратах 2-го ряда для лечения больных МЛУ/ШЛУ ТБ (формы туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью и с широкой лекарственной устойчивостью) — 100%.

Из одних этих цифр ясно, что борьба ведется за жизнь каждого больного туберкулезом — всех 100%. Важно также, что в государственных программах борьбы с туберкулезом разных стран указано, что правительство должно решительно поддерживать стратегию DOTS и наделить контроль над туберкулезом высоким политическим приоритетом. Правительство и неправительственные организации должны обеспечивать материальную поддержку борьбы с туберкулезом, гарантируя бесплатный доступ больных к лечению.

По данным Минздрава, в 2015 году бюджет медицинских учреждений позволил обеспечить лекарствами лишь около 200 000 ВИЧ-инфицированных россиян (23% от общего числа носителей вируса). За год ситуация изменилась ненамного: для отдельных регионов в 2016 году эта цифра выросла до 37%.

Чрезвычайной ситуации — чрезвычайные меры


Сегодня ситуация с ВИЧ-инфекцией в России примерно такая же, как с туберкулезом до 2000 года, до внедрения DOTS. Мы, конечно, внедрили часть мер, предлагаемых мировым сообществом для профилактики и лечения СПИДа, но только часть. Лекарствами обеспечивают пока и вовсе всего треть всех инфицированных. Активной просветительской работы среди наиболее подверженных риску групп населения практически не проводилось, да и сейчас она ведется в ограниченном объеме.

Новая стратегия борьбы с ВИЧ-инфекцией в России принята осенью 2016 года, и для нее создан специальный сайт — http://hiv-2020.ru. Стратегия содержит список задач, который намного ближе к рекомендациям ВОЗ, чем это было в предыдущих национальных документах. В него включен и обязательный образовательный модуль для школьников, чему долго препятствовали малограмотные, но влиятельные люди. Администрации ряда регионов образовательную деятельность среди групп риска развернули самостоятельно, разработав и издав брошюры с аккуратно подобранной информацией. Ведь сейчас половой гетеросексуальный путь передачи обуславливает в России до 45% всех случаев инфицирования ВИЧ, практически сравнявшись с распространением через внутривенное введение наркотиков.

По данным Минздрава, в 2015 году бюджет медицинских учреждений позволил обеспечить лекарствами лишь около 200 000 ВИЧ-инфицированных россиян (23% от общего числа носителей вируса). За год ситуация изменилась ненамного: для отдельных регионов в 2016 году эта цифра выросла до 37%. В том же 2016 году глава Минздрава сообщила, что "централизованная закупка препаратов для антиретровирусной терапии на уровне всей страны начнется в 2017 году", а к 2020 году долю ВИЧ-инфицированных, получающих специфическое лечение, планируется довести до 90%, то есть даже через четыре года десятая часть больных останется один на один со своей проблемой. Понятно, что в министерстве наверняка это знают и наверняка запросили гораздо больше средств, но сейчас ориентируются на те возможности, которые им фактически выделили. А их катастрофически недостаточно. И поскольку лечением охвачена лишь треть ВИЧ-инфицированных, то остальные не будут союзниками общества в борьбе с этой инфекцией, но могут стать обозленными изгоями. А хуже этой ситуации трудно себе представить!

Надежда на радикальное усиление борьбы с ВИЧ-инфекцией появилась. Но бороться с распространением инфекции надо не только Минздраву и Роспотребнадзору: ведь это поистине чрезвычайная ситуация! Ориентиры и ключевые показатели этой борьбы в "Стратегии борьбы с ВИЧ-инфекцией" должны быть похожими на те, что указаны в "Программе борьбы с туберкулезом": то есть лечением должны быть как можно скорее обеспечены все инфицированные ВИЧ, у которых начались изменения в иммунной системе. Иначе мы уже очень скоро сравняемся в отношении распространения ВИЧ-инфекции с самыми отсталыми странами мира. Времени мало, но оно есть. Надо только принять правильные решения. И сделать это срочно.

Сколько живут ВИЧ-инфицированные

Вирус иммунодефицита человека поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки, клетки микроглии. В результате работа иммунной системы угнетается, развивается синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). Организм больного теряет возможность защищаться от инфекций и опухолей, возникают вторичные инфекционные заболевания. Без врачебного вмешательства такие заболевания вызывают смерть пациента через 9-11 лет после заражения (в зависимости от подтипа вируса). При проведении антиретровирусной терапии продолжительность жизни пациента может быть продлена до 70-80 лет.

ВИЧ-инфекцию и туберкулез берут под тотальный контроль

Правила ведения федерального регистра лиц, инфицированных ВИЧ, зафиксированные в постановлении правительства N246 — его подписал в апреле Дмитрий Медведев — начнут работать до 1 июля этого года.

Минздрав становится оператором информационного ресурса на федеральном уровне и обеспечивает бесперебойность его работы, а сведения о больных в данном регионе в режиме реального времени включаются в соответствующие региональные сегменты федеральных регистров.

В регистре содержатся сведения о каждом больном: его полные паспортные данные, адрес, анамнез, а также, что особенно важно, все медицинские учреждения, где больной наблюдался и какая медицинская помощь ему там оказывалась, какие лекарства ему отпускали в аптеках, словом, как его лечили.

При переезде больного в другой регион на срок более полугода сведения о нем (с его уникальным регистровым номером) должны автоматически появиться в новом региональном сегменте федерального регистра. Если больной покидает пределы РФ и переезжает на постоянное место жительства за границу, сведения о нем не уничтожаются, а переходят в архивную часть федерального регистра. То же самое происходит в случае его смерти.

Таким образом, под тотальный контроль Минздрава попадают все носители ВИЧ-инфекции и туберкулезные больные, а главное — помощь им со стороны органов местного здравоохранения. Отговориться незнанием, что тот или иной гражданин болен, отныне не удастся, как не удастся скрыть отсутствие помощи ему или ее недостаточность.

Сергей Нетесов, доктор биологических наук, профессор Новосибирского государственного университета, член-корреспондент РАН


Журнал "Коммерсантъ Наука" №2 от 05.04.2017, стр. 8

Наглядно

все спецпроекты

актуальные темы

все темы
все проекты

обсуждение