Болевой шок

700-800 детей ежегодно умирают в России от рака, при этом 80% из них нуждаются в обезболивании. Но до недавнего времени, не получая опиатных препаратов, дети уходили из жизни в страшных муках. Такая ситуация была повсеместной. 14 апреля 2015 года вышел приказ Минздрава "Об утверждении порядка оказания паллиативной медицинской помощи детям". Прошел год. До сих пор даже в больницах, если вечером у ребенка начались сильные боли, он мучается до утра, пока не придет онколог и не назначит морфин, поскольку дежурный педиатр не имеет таких полномочий.

"Что вы хотите? Это рак"

— Еще год назад врачи просто отказывались назначать ребенку наркотическое обезболивание, мотивируя тем, что детям наркотики не положены,— говорит директор благотворительного фонда "Подари жизнь" Екатерина Чистякова.— "Как ребенку морфин?", "Да как мы можем?", "Чтобы он стал наркоманом?". И все это о ребенке, которому осталось немного до ухода из жизни.

— В целом по стране паллиативной помощи детям по-прежнему нет,— считает заместитель директора детского хосписа "Дом с маяком" Лидия Мониава.— Сейчас помощь на дому онкологическим детям оказывается только силами скорой помощи или участкового педиатра, который имеет очень небольшой опыт ведения тяжелых пациентов. Чаще всего он видит ребенка с таким диагнозом первый или второй раз. В Москве есть несколько отделений паллиативной помощи детям, которые по факту ее не оказывают — это просто общепедиатрические отделения, на которых повесили табличку "паллиативная помощь". Никаких других надомных служб в городе не существует.

Обезболивание, в том числе морфин, должно быть в каждой больнице, где лечатся дети. Но на деле это совсем не так. Процедура назначения наркотиков сопряжена с заполнением бесконечных бумаг и отнимает уйму времени. Поэтому во многих больницах стараются не связываться с опиатами, предпочитая выписывать анальгин и трамадол, даже если они не помогают. В подмосковном онкодиспансере в Балашихе, где от рака лечатся дети со всей Московской области, вообще нет морфина, однако есть пациенты с болевым синдромом. И такая ситуация не только в Подмосковье.

В ряде больниц, где морфин есть, чтобы соблюсти все правила оборота наркотиков, созданы специальные наркотические службы. Но и они не работают ночью. И если вечером у ребенка начались сильные боли, он мучается до утра, пока не придет онколог и не назначит морфин, поскольку дежурный педиатр не имеет таких полномочий.

Неизлечимых детей в стационарах не держат, их выписывают умирать домой. При этом врачи имеют право дать пациенту с собой пятидневный запас морфина, но в каких-то больницах он есть, а в каких-то — нет, где-то об этом законе знают и применяют, а где-то — нет. Возвратившись домой, родители больного ребенка идут к участковому врачу, который может выписать ребенку наркотическое обезболивающее, если, конечно, он знает, как это делать. Здесь все зависит от квалификации специалиста: один считает, что морфин давать еще рано, другой — что уже пора, а третий вообще не умеет его назначать. Иногда получение морфина на дому может занять два-три дня, а бывает, что врачи на местах недостаточно обучены или просто не хотят связываться с наркотиком, поэтому "не видят показаний к применению морфина".

Многие врачи на местах до сих пор не понимают, что есть такая проблема. Если где-то в глубинке от рака умирает ребенок, родитель идет к врачу и слышит: "Ну что ж, умирает от онкологии. Да, к сожалению, боль — это неизбежно. А что вы хотите? Это рак". Бывает, что врачи заявляют родителям умирающих детей, что придется терпеть боль, потому что обезболивание детям не положено и вообще может ускорить уход ребенка. Где-то отказывают в обезболивании, чтобы ребенок не стал наркоманом. Нередко ребенка загружают седативными препаратами — он находится в полусонном состоянии.

Шкала оценки

Основным препятствием для обезболивания неизлечимо больных детей в России является некомпетентность врачей в лечении хронической боли, потому что они никогда этим не занимались.

— Очень часто наши врачи не знают, как различать разные виды боли, не могут купировать болевой синдром, сочетать лечение хронической и прорывной боли,— говорит Нюта Федермессер, президент фонда помощи хосписам "Вера".— Даже в самых продвинутых клиниках, где уже используют опиаты, если не справляется анальгин, сначала назначают трамал, и если он неделю не помогает, переходят к морфину. О кортикостероидах и психотропных препаратах, антидепрессантах и нейролептиках даже не вспоминают. Наших врачей не учили, что, прежде чем назначить лечение, надо поговорить с пациентом и выяснить, как у него болит.

Российские педиатры не могут оценить уровень болевого синдрома, разработать схему приема наркотических средств для детей: подобрать дозировку, скомбинировать несколько лекарственных препаратов.

Все эти методики давно разработаны за рубежом. Специальное руководство "Шкала оценки боли" позволяет определить уровень болевого синдрома. Зачастую поговорить с ребенком, особенно с совсем маленьким, и выяснить, какая у него боль — стреляющая, колющая или режущая, бывает невозможно, поскольку не все дети уже умеют говорить. Нередко ребенок проявляет большое геройство и не говорит, что ему больно, чтобы не тревожить маму, поэтому распознать боль довольно сложно. В терминальной стадии болезни ребенку уже не до общения с внешним миром — бывает, что нет сил даже плакать. Он лежит с отрешенным видом в какой-то вынужденной позе и старается не двигаться, чтобы боль не усилилась. Во всем мире врачей паллиативной помощи учат распознавать наличие болевого синдрома по характерным признакам: стонет ребенок или молчит, переворачивается или все время лежит на одном боку, шевелит руками и ногами или нет.

Важнейшее направление детского паллиатива — неинъекционные формы обезболивающих препаратов. Сегодня в России для обезболивания детей применяют инъекции морфина, которые нужно делать каждые четыре часа. Другие формы опиатных обезболивающих даже не зарегистрированы. Но дети боятся уколов, поэтому для их обезболивания за рубежом используются специальные помпы для подкожного введения препаратов по определенной схеме. Есть и другие формы — таблетки, пластыри, спреи, свечи, сиропы и даже леденцы с морфином или фентанилом.

Врачей паллиативной помощи обучают безопасному применению морфина, поскольку передозировка препарата может вызвать побочные действия: угнетение дыхания и деятельности желудочно-кишечного тракта, запоры, сонливость... Их учат подбирать сопутствующие лекарства: противовоспалительные, противосудорожные, психотропные и другие препараты.

Наши врачи этой информацией не владеют, поскольку ч. 2 ст. 46 Закона о наркотических средствах и психотропных веществах запрещает пропаганду использования в медицинских целях наркотических средств.

Врачи по-прежнему не желают назначать эти препараты, потому что боятся преследования наркополиции, поскольку ст. 228.2 УК РФ ("Нарушение правил оборота наркотических средств и психотропных веществ") еще никто не отменял. В стране продолжаются процессы над врачами, случайно пролившими морфин из ампулы или выписавшими обезболивающее пациенту с другого участка.

За 2015 год на горячую линию Росздравнадзора поступило 2582 обращения от граждан, среди них 1325 — экстренных по вопросам лекарственного обеспечения, большая часть которых связана с отказами в выписке наркотических обезболивающих препаратов.

Ct. 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание медицинской помощи, однако по ней еще никто не был осужден.

Светлана Белостоцкая