Препаратная борьба

Проблемы в экономике сильно ударили по рынку лекарств. На него давят высокая инфляция из-за большого объема импорта, с одной стороны, и исчезающие препараты, цены на которые контролирует государство, с другой. Президент Владимир Путин велел разобраться с проблемой. Что ему могут предложить профильные ведомства, разбиралась "Власть".

Анастасия Мануйлова

Пришло время сменить алгоритм регулирования цен на лекарства. Об этом "Власти" заявила глава Минздрава Вероника Скворцова. "Перспективным, на наш взгляд, является переход от жесткой регистрации предельных цен к референтному ценообразованию. Это более гибкий механизм, отражающий естественные рыночные процессы",— пояснила она.

При референтном ценообразовании, которое предлагается ввести, стоимость препарата на рынке определяется ценой, которую за него платят потребители в странах со схожими экономическими условиями. Будущая цена лекарства также может рассчитываться как совокупная стоимость упаковки препаратов, которые схожи с ним по действию. Государственный регулятор, сравнив уровни цен, выбирает минимальный либо средний показатель и напрямую или косвенно ограничивает возможности фармкомпаний превышать этот порог.

По словам министра, в 2015 году Минздрав уже внес необходимые изменения в законодательство, а в этом году запустит несколько пилотных проектов в регионах. "Мы надеемся в этом году уже увидеть первые результаты работы нового механизма ценообразования, и если это будет успешным, то тогда мы вместе с ФАС и Минэкономики будем готовиться к переходу на этот механизм",— сообщила министр. Минздрав и раньше стремился изменить нынешнюю систему регулирования цен на препараты, но то, что ведомство вернулось к этому вопросу сейчас, демонстрирует, как сильно фармацевтический рынок просел из-за кризиса.

По данным DSM Group, рост цен в сегменте "жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов" (ЖНВЛП) по итогам 2015 года составил только 2,8%, что с учетом уровня инфляции по экономике в целом в 12,9% выглядит очень неплохо. Однако жесткое регулирование этой части рынка привело к другим сложностям: некоторые дешевые лекарства в прошлом году начали снимать с производства.

Пик отказов от производства пришелся на октябрь 2015 года, всего с рынка ушли 182 препарата, из которых 131 относился к нижнему ценовому сегменту, а 51 — к среднему

Впервые Минздрав обратился к проблеме регулирования цен на лекарственном рынке еще в начале 1990-х. Тогда ведомство предложило сформировать список наиболее важных для здравоохранения страны препаратов и зафиксировать предельную цену. При этом отдельно устанавливалась предельная доля наценки на лекарство, которую сможет добавить аптечная сеть. Сейчас в список ЖНВЛП входят более 600 наименований, последний раз его расширяли осенью прошлого года. Порядок формирования списка вызывает много вопросов как у пациентов, так и у самих врачей. "На фармрынке есть два типа компаний — те, которые хотят войти в этот список, так как после этого они могут претендовать на участие в госзакупках лекарств для государственных больниц, и те, кто хочет из него выйти, так как цена препарата после включения в список даже в коммерческих аптеках начинает регулироваться государством,— поясняет гендиректор DSM Group Сергей Шуляк.— И в том и в другом случае можно подозревать коррупционные методы, так как процедура включения в список весьма непрозрачна". Аналогичные вопросы возникают и по отношению к ценам, установленным государством. "Сейчас каждая компания, препарат которой входит в список, должна представить экономическое обоснование той цены, которую она хочет зарегистрировать. И оценить, насколько оно соответствует реальности, невозможно",— говорит глава НИИ организации здравоохранения Минздрава Давид Мелик-Гусейнов. При этом, отмечает Сергей Шуляк, изначально сложилось так, что стоимость аналогичных по действию российских и иностранных препаратов фиксировалась с существенным разрывом. "Цена российских препаратов всегда оказывалась дешевле, в результате в той части списка, которая фиксирует цены на наиболее недорогие лекарства, некоторые позиции стало нерентабельно производить",— говорит он.

Впервые о проблеме в правительстве заговорили еще в 2014 году, оценив последствия предыдущего кризиса 2008-2009 годов. Тогда Минздрав, ФАС, Минпромторг, ФСТ, Минэкономики и Минфин совместно разработали проект, предполагающий разовую индексацию цен на препараты из нижнего ценового сегмента ЖНВЛП на 30%, однако он не был одобрен из-за "необоснованно большого размера увеличения".

Как сообщил Минпромторг, он располагает отчетами за апрель--декабрь 2015 года 67 предприятий, выпускавших препараты как нижнего (до 50 руб.), так и среднего (от 50 до 500 руб.) ценового сегмента из перечня ЖНВПЛ. Почти половина из них (26 предприятий) временно приостановили производство нескольких позиций. Пик отказов от производства пришелся на октябрь 2015 года, а всего с рынка ушли 182 препарата, из которых 131 относился к нижнему ценовому сегменту, а 51 — к среднему. Только за третий квартал 2015 года производство дешевых препаратов на рассматриваемых предприятиях сократилось на 357 млн упаковок, или 3,1 млрд руб. По итогам 2015 года объем этой категории лекарств в коммерческом сегменте рынка упал на 10,9% (в упаковках), в госпитальном — на 7,2%. Минпромторг тогда отмечал, что к нерентабельности производства дешевых препаратов привела именно невозможность перерегистрировать их цену на "уровень увеличения стоимости производства". Одним из способов решения этой проблемы, отмечает ведомство, является субсидирование убыточных производств — напомним, именно такой вариант рассматривался в антикризисном плане правительства на 2016 год, в его поддержку ранее выступал Минздрав. Для системного решения проблемы необходимо в 2016 году предоставить российским производителям право перерегистрировать цены на дешевые препараты "в заявительном порядке, при этом сдерживание роста цен будет обеспечено за счет конкуренции".

Впрочем, в коммерческом сегменте рынка тоже одни проблемы. Большая часть наиболее востребованных препаратов — импортные, а значит, все время дорожают в результате кризиса. Инфляция на лекарственные препараты, которые не попадают под ценовое регулирование (препараты, не входящие в список ЖНВЛП), составила по итогам года 14,2% (в целом уровень инфляции по итогам 2015 года составил 12,9%). "По статистике многих аптек, торговать лекарствами нижнего стоимостного сегмента ЖНВЛП невыгодно, и им приходится повышать цены на все остальное",— говорит глава DSM Group Сергей Шуляк. В рублевом выражении фармацевтический рынок в России в 2015 году продемонстрировал рост на 8,5%, до 1,25 трлн руб. В долларах США, однако, объемы продаж в сравнении с 2014 годом снизились на 32%, до $20,7 млрд — такой показатель, отмечают аналитики DSM Group, сопоставим с данными 2006-2007 годов. В натуральном выражении продажи фармацевтической продукции также сократились — на 4,4%, до 5,1 млрд упаковок. По прогнозу DSM Group, в 2016 году динамика сектора будет аналогичной, объем продаж в рублях вырастет лишь до 1,35 трлн руб. Рублевый прирост коммерческого сегмента торговли лекарствами (без учета госпитальных закупок) по итогам года оказался одним из самых низких за последние пять лет: в денежном выражении он составил 9,4% (740,6 млрд руб.), а в упаковках рынок сократился на 5,6%, до 4 млрд штук. Доля импорта в коммерческом сегменте практически не изменилась: в денежном выражении она составляет 74% (в 2014 году — 76%).

На таком фоне отказ от регулирования цен на дешевый сегмент, по мнению Сергея Шуляка, даст им возможность вырасти примерно на треть. Большее увеличение цены, на его взгляд, все-таки невозможно, так как "абсолютное большинство препаратов этого сегмента — дженерики, не имеющие патентной защиты, поэтому конкуренция за долю рынка между их производителями достаточно острая. Например, даже при росте курса доллара почти в два раза за последние два года стоимость импортных лекарств за этот период увеличилась только на 26%",— отмечает он. Схожую оценку возможному росту цен давал и Минпромторг, ссылаясь на нынешнее состояние рынка. Как сообщало ведомство в письме в правительство, если, по данным Росздравнадзора, прирост цен на препараты стоимостью до 50 руб. из списка ЖНВЛП за последний год составил 5,9%, то увеличение розничных цен на препараты с нерегулируемой ценой за тот же период составило 31%. При этом, как сообщал ранее "Власти" глава российского представительства компании Pfizer Данил Блинов, даже несмотря на такое подорожание продукции, для большинства западных компаний в краткосрочной перспективе прибыльность и привлекательность российского рынка будет значительно падать.

На рынке отсутствует фиксация цены лекарства, но система здравоохранения возмещает пациентам его стоимость в рамках той суммы, которая определена референтной ценой

Исторически так сложилось, что первыми к идее использования референтных цен пришли страны, где стоимость лекарственных средств относительно высока, но при этом насыщен рынок дженериков, которые создают значительное конкурентное давление, а также существует разница в ценах на взаимозаменяемые лекарственные средства. Именно совокупность этих факторов сделала возможным успешное применение подхода установления референтной цены. Впрочем, внедрение референтного ценообразования во всех странах было связано с многочисленными спорами между правительством, ведущими игроками фармацевтического бизнеса, представителями медицинского сообщества и организаций, защищающих права пациентов.

Первой страной, начавшей применять этот принцип в Европе, стала Германия — там система референтных цен была введена еще в 1989 году. За ней последовали Дания, Нидерланды, Италия и Испания. В настоящее время такой подход используется уже большинством стран--членов ЕС. Система референтного ценообразования нашла широкое применение и в странах Центральной и Восточной Европы.

Однако создание национальной системы референтного ценообразования в большинстве таких стран включает и переход на систему лекарственного страхования. В таком случае на рынке отсутствует жесткая фиксация цены лекарства, но национальная система здравоохранения возмещает пациентам его стоимость, правда, как раз только в рамках той суммы, которая определена референтной ценой. Минздрав, впрочем, отмечает, что готов представить такой проект в правительство в ближайшее время.

Лекарственное страхование — обычная практика в развитых зарубежных странах, которая позволяет эффективно обеспечить население лекарствами, говорит советник директора Научно-исследовательского финансового института Минфина Николай Авксентьев. "Если в России подушевые расходы на лекарства составляют около $200 в год, то в странах ОЭСР — $515. Основная причина такой разницы — более низкие доходы населения, однако отсутствие в нашей стране системы возмещения стоимости препаратов со стороны государства тоже играет свою роль",— отмечает он. Сейчас же на получение льготных лекарств в России могут претендовать только отдельные категории граждан — ветераны, инвалиды, неработающие пенсионеры, дети до трех лет и многодетные матери. Из федерального бюджета лекарствами обеспечиваются 4,7 млн человек (12 тыс. руб. на человека в год). Региональные бюджеты в совокупности финансируют препараты еще для 8,9 млн человек (2,4 тыс. руб. на человека в год). "Реальное количество россиян, которые могли бы претендовать на эту льготу, может быть существенно больше, но из-за заявительного принципа социальную помощь получают только самые активные",— говорит Мелик-Гусейнов. При этом, отмечает Авксентьев, переход в России на лекарственное страхование был бы также осложнен и проблемами введения референтного ценообразования. "Хотя эта практика широко распространена в странах Европы, для российского рынка, в силу большой доли импорта, существенны колебания курсов валют. В то же время практика сопоставления цен на препараты в разных странах производится именно в долларовом выражении",— говорит он.

Введение похожей системы в России, по оценкам Мелик-Гусейнова, исходя из объема рынка лекарств 2014 года, обошлось бы бюджету ФФОМС в дополнительные 164 млрд руб. "Однако при нынешней ставке взносов вводить возмещение стоимости лекарств даже для какой-то ограниченной группы пациентов может быть весьма рискованно. Хотя на фоне бюджета ФФОМС (в 2016 году — 1,662 трлн руб.) необходимые в следующем году 2,4 млрд руб. выглядят копейками, выделить их фонд сможет, только сократив расходы по своему основному направлению — медицинским услугам в рамках программы госгарантий",— говорит Авксентьев. Такие сокращения, по его словам, будут происходить косвенным образом: например, может быть увеличен срок ожидания процедур пациентами, так как ожидать публичного пересмотра обязательств ФФОМС перед населением в год выборов было бы странно. При этом с политической точки зрения такие изменения в системе здравоохранения станут возможными уже в 2017 году. С учетом сокращения всех дополнительных ресурсов бюджета правительству так или иначе придется повышать эффективность работы социальной сферы, причем времени для реформирования у него будет немного.

Вероника Скворцова, министр здравоохранения РФ:

"На данный момент в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) входит 23,5 тыс. торговых наименований, 646 международных непатентованных наименований (МНН) различных лекарств. Если взять весь спектр торговых препаратов — 81% уже в том или ином виде производится на территории России. Из них по полному циклу, в данном случае мы говорим про производство субстанции или изменение субстанции, то есть активного вещества препарата, работает большинство, то есть около 67%. Однако, на наш взгляд, пока еще на российском рынке существует достаточно большая доля, так скажем, поверхностно локализованных производств.

Если говорить про доступность лекарственных препаратов, то за январь и февраль цены на жизненно важные препараты повысились на 0,4%. В несколько большей степени цены повысились на дешевый сегмент, то есть лекарства до 50 руб. за упаковку подорожали за этот же период на 0,7 процента. Если же вспомнить первые два месяца прошлого года — там повышение было 5,5%, то есть больше чем в 10 раз. В принципе если опять-таки сравнивать динамику цен на ЖНВЛП с рыночным сегментом, то там повышение существенно превышающее. То есть прирост в 0,4% в итоге дает достаточно стабильную цену, которая на потребительской возможности населения никак не сказывается. При этом министерство отдельно, очень внимательно контролирует ассортиментную доступность, потому что были сигналы, что в конце года были перебои с определенными лекарствами именно из дешевого сегмента. Однако, по нашим данным, на сегодняшний день из отечественных дешевых препаратов у нас выпадения с точки зрения международных непатентованных наименований нет вообще и ассортимент стабильный. Но на 2,5% снизилось количество торговых форм. С точки зрения медицинской помощи это не только не критично, это никак не снижает качество помощи, потому что достаточно большое количество аналогов по всем МНН, которыми легко заменить отсутствующие препараты. Если говорить об импортных препаратах дешевого сегмента, там выпадение более существенное, снижение на 18% и в ассортиментном, и в ценовом выражении. Имеется в виду в целом рынок дешевых препаратов. Но поскольку мы держим весь спектр МНН стабильным, то, по сути, речь идет о перераспределении рынка дешевых препаратов с акцентом на отечественные препараты. По данным маркетинговых компаний, которым мы специально заказывали исследования, опять же какого-то сокращения коммерческого рынка препаратов нет.

Тем не менее на данный момент нас волнует одна проблема, которая сводится к тому, что население, несмотря на относительно небольшой прирост цен на основные препараты, сейчас меньше тратит собственных ресурсов для получения лекарств в амбулаторном сегменте. По данным социологических опросов, это сокращение спроса составило примерно 11%. И в связи с этим падает приверженность к лечению, в том числе пациентов из тех групп, которые должны принимать постоянную терапию в течение года — двух лет: например, после операций на сосудах самых разнообразных, в том числе аортокоронарного шунтирования, стентирования, или после инфарктов и инсультов, чтобы они не повторялись.

В связи с этим мы разработали программу и провели пилотный проект по частичному государственному возмещению стоимости этих лекарств. Предложение заключается в том, чтобы предусмотреть уже в бюджете 2017 года, в общем, небольшую сумму денег в Фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС), для того чтобы дифференцированно, в зависимости от собственной мотивации человека на постоянное лечение, компенсировать часть стоимости лекарств. Если говорить о тех 120 тысячах, которые прошли стентирование, 100% лечения для таких пациентов на один год стоит 4,7 млрд руб. Если исходить из того, что мы хотя бы 50% им будем компенсировать, это для страны в целом не очень, так скажем, большая сумма денег. Однако такая программа позволит нам решить конкретную задачу: мы на 50%, отмечу, как минимум уменьшим повторные сосудистые события для этих людей. По итогам пилотного проекта в Кировской области стало ясно, что формирование мотивации населения на такую поддерживающую терапию показало хороший результат. Кроме того, здесь есть и прямая экономия для бюджета — отсутствие повторных тяжелых заболеваний, на которые мы тратим несколько сотен тысяч рублей на одного пациента.