Французский подход к сердцу
ПАТРИК ГОЛЬДШТЕЙН, глава отделения скорой помощи и медицинского сопровождения в университетской клинике г. Лилль (Франция) отмечает, что "современный подход к инфаркту — фармакоинвазивный".
Врачи во Франции и в России очень близки в понимании того, как оказывать неотложную кардиологическую помощь, однако существует и вряд различий. Во Франции совершенно очевидно, что в лечении острого инфаркта миокарда принимает участие сразу несколько специалистов: кардиологи, врачи отделения реанимации, врачи скорой помощи. Кроме того, особенностью оказания медицинской помощи во Франции является то, что догоспитальная помощь осуществляется сотрудниками приемного отделения стационара, куда входят и врачи скорой помощи, работающие по вызовам. Во Франции также выделен определенный бюджет на работу с населением, чтобы оно знало об основных признаках инфаркта, и на обеспечение надлежащей сортировки и логистики поступающего в медцентры вызова.
Если врач, принимающий вызов, предполагает малейшую долю серьезности ситуации, он должен отправить бригаду скорой помощи к пациенту для немедленной записи его ЭКГ для диагностики. Хочу остановиться на понятии "первый медицинский контакт". Это не тот врач, который увидел больного, это правильно интерпретированная ЭКГ, на основании которой ставится диагноз. Первый медицинский контакт является одним из ключевых моментов. Далее врач действует по схеме, которая есть в любом приемном отделении, в любом диспетчерском центре, у любого кардиолога, у любого врача скорой помощи. Задача стоит одна — устранить окклюзию сосуда, для чего есть два пути. Первый вариант — это выполнение первичного чрескожного коронарного вмешательства, то есть прямое направление пациента в отделение коронарографии, где интервенционный кардиолог может выполнить инвазивную процедуру, устраняющую окклюзию сосуда. Второй путь, фармакологический, более простой технически, заключается в болюсном введении тромболитика в вену пациента. Препарат будет растворять тромб и устранять окклюзию коронарной артерии. Если выбрана такая стратегия лечения пациента, то введение препарата должно производиться практически незамедлительно, сразу после того как произошел первый медицинский контакт и поставлен диагноз. Эта манипуляция может быть выполнена на догоспитальном этапе врачом скорой помощи, внутри машины скорой помощи, в приемном отделении, если есть соответствующий обученный персонал.
Современный подход к оказанию помощи пациентам с острым инфарктом миокарда заключается не в противостоянии двух этих различных методов, коронарной ангиопластики или тромболитической терапии, а в формировании некого общего метода, носящего название фармакоинвазивного подхода, который будет объединять эти два варианта помощи по отношению к конкретному пациенту. Если врач четко представляет, что от момента интерпретации ЭКГ до того, как будет введен катетер, раздут баллон, можно уложиться в срок не более чем два часа, он должен стремиться вести пациента на ангиопластику, и такому пациенту будут выполнять первичное коронарное вмешательство. Но когда врач имеет дело с таким пациентом, который самостоятельно приехал в приемное отделение, где нет возможности выполнить ангиопластику, он должен помнить о временном интервале два часа. Если в течение двух часов пациент может быть доставлен в другое отделение другой больницы и в пределах этих двух часов будет выполнено коронарное вмешательство, тогда врач должен направлять пациента на такой вариант терапии. Если же он понимает, что не может уложиться в эти два часа, то у него есть не более 30 минут для того, чтобы выполнить введение тромболитика в вену. Но несмотря на то что такому пациенту выполнена тромболитическая терапия, дальше такой пациент в любом случае должен быть перенаправлен в стационар, где есть возможность выполнить коронарографию. Как правило, коронарография выполняется в пределах от 6 до 24 часов, после тромболизиса. И по результатам этой коронарографии принимается решение, нуждается ли пациент дополнительно в ангиопластике или нет.