"Детям до двух лет опиоиды не положены, хотя они тоже умирают от рака"

Директор благотворительного фонда "Подари жизнь" Екатерина Чистякова рассказала Ольге Алленовой, почему доступ онкологических и паллиативных пациентов к обезболиванию в России по-прежнему затруднен и что нужно сделать для его упрощения.

Почему назначение обезболивающих препаратов по-прежнему связано с большими проблемами для врачей?

Для врача выписка наркотического обезболивающего сразу означает, что у него появляется много хлопот по заполнению разнообразных журналов, отчетных документов. Кроме того, за нарушение процедуры обращения с наркотическими препаратами врач может быть привлечен к ответственности, не исключая уголовную.

О каких нарушениях процедуры идет речь?

У меня сейчас перед глазами дело из Волгоградской области. Медицинский работник своевременно не списал, не изъял из обращения и не принял мер по уничтожению находящихся у него на хранении препаратов с истекшим сроком годности. Одна ампула с промедолом, один грамм, две ампулы с психотропным веществом кетамин. Он хранил их в сейфе в комнате дежурного врача, которая не была соответствующим образом оборудована. Он не был осужден — он оправдан, но тем не менее через уголовное дело ему пришлось пройти.

Это врач больницы или поликлиники?

Это врач стационара. Вообще отвечать приходится в основном докторам скорой помощи и стационаров.

Много случаев такого преследования врачей?

За 2011 год 17 случаев. В 2014 году я насчитала 23. Это то, что мы нашли по открытым источникам, по судебным решениям. Сколько дел было возбуждено на самом деле, мы не знаем: мы видим те, которые дошли до суда, да и то видим криво, потому что вручную фильтровали эти открытые данные. А все ли судебные решения попадают в базу "Правосудие", мне неизвестно.

Люди, которые попали в эту статистику, в итоге оправданы?

Не все, кто-то осужден. Очень часто люди просто теряют эти ампулы при каких-то обстоятельствах. Теряют и из-за этого получают уголовное дело.

Мы сейчас говорим о тех врачах, которые имеют отношение к хранению таких препаратов?

Да, которые имеют дело конкретно с хранением наркотических средств.

Значит, у обычных врачей — терапевта или онколога — нет оснований бояться выписывать больному рецепт?

Я не нашла случаев преследования за выписку рецепта. В основном за хранение, за нарушение правил. Вот положил ампулу не в сейф, а в ящик стола или в карман халата — не умышленно, а просто забыл. Все, уже могут дело завести.

А как это отражается на работе всей системы здравоохранения, на конкретных больных?

В одном регионе была пациентка, она умирала от онкологического заболевания в стационаре, и ей не назначали наркотические средства. Чтобы назначить такие препараты, ее, паллиативную пациентку, пришлось перевести в отделение реанимации. Ей в реанимации делать было нечего совершенно, от чего ее там реанимировать? С какой целью ее туда переводить, если человек умирает? Но у них, кроме как в отделении реанимации, морфина нигде нет. Они не держат его по отделениям. А эта пациентка могла бы лежать и в терапевтическом отделении, и в онкологическом — там, где родственники могли бы находиться с ней рядом. Но в отделениях терапии нет морфина. Хотя там больные испытывают болевой синдром. В реанимации эта пациентка умирала одна. Но и туда бы она не попала, если бы мы не настаивали на обезболивании с использованием административных рычагов.

Значит, развивать паллиативную медицину на базе обычного стационара сложно, потому что морфин выписывают только в реанимации? И нет смысла создавать паллиативные койки в отделении терапии или онкологии, если там нет морфина?

Такая ситуация не во всех больницах. В клинике Димы Рогачева, где мы работали, все не так. Там берут на себя такие сложности, и, если ребенку больно, он получит морфин. Речь не всегда идет об умирающем больном, часто боль — это этап лечения. Например, при трансплантации костного мозга после химиотерапии у пациентов начинаются сильнейшие боли, облезают все слизистые в организме, в ротовой полости, это страшно больно, и детям на каком-то этапе дают морфин, а потом прекращают. Но в менее ответственных больницах с этим связываться не хотят.

Для развития паллиативной медицины необходимо, чтобы такие препараты были доступны в каждом отделении больницы?

По крайней мере во многих отделениях, где пациенты испытывают боль. От почечных колик тоже сильная боль, и человека тоже необходимо обезболить.

А дети получают обезболивание в обычных отделениях, не в реанимации?

Я вам рассказывала про взрослых пациентов, с детьми немного другая ситуация. В России в год от рака умирает примерно 1000 детей. Учитывая, что у нас 80 субъектов федерации, сколько приходится умирающих детей на одну больницу? Немного. И мы столкнулись с тем, что детские больницы часто морфин вообще не заказывают. У них есть всякие наркотические средства, которые используют для купирования послеоперационных болей, но они не применяются длительно: промедол, кетамин. А морфин для умирающих детей они в принципе не заказывают, и дети оказываются в больнице, где никто не может им помочь.

Есть ли на российском рынке проблемы с производством неинвазивных форм опиоидных препаратов — пластырей, леденцов, спреев?

Их в России производят, и произвести могут довольно много. Но проблемы в этой области тоже есть. Во-первых, проблемы с распределением, потому что регионы часто просто не заказывают неинвазивные формы. Вот в Тамбовской области в прошлом году не было пластырей.

Почему не заказывают?

Никаких стандартов, никаких документов, которые заставляли бы региональное здравоохранение обеспечить больного современными обезболивающими препаратами, нет. Есть простые и привычные препараты, зачем что-то новое заказывать? Мы для пациентки в Тамбовской области не могли даже морфин в ампулах получить, хотя он инвазивный, самый привычный, и регион должен хотя бы этот препарат заказывать.

В этом году, как докладывает Московский эндокринный завод (МЭЗ), регионы заказали больше медикаментов, но это не означает, что они выкупят весь свой заказ. Хотя выкупаемость с каждым годом тоже немного растет.

Так что проблем с производством препаратов для взрослых нет — в России могут их произвести. Проблема в том, чтобы регионы их заказывали, а врачи назначали и применяли.

Есть проблема с производством детских форм — в России они не производятся. Вернее, пластыри, которые могли бы применяться у детей, у нас есть, но у них не зарегистрированы детские показания. То есть врач не имеет права назначить ребенку такой пластырь, потому что в инструкции написано — с 14 лет. А пластырь — самый удобный и безболезненный способ, с ним ребенку, который испытывает боль, не надо испытывать боль еще и от уколов. Но для того, чтобы детей можно было обезболивать пластырем, производитель должен провести клинические исследования. И потом это зарегистрировать, внести в инструкцию, что у детей применять можно. Но все это у нас не развито, производитель не заинтересован тратить деньги на клинические исследования: детей умирает мало, много денег не заработаешь, рынок, как говорят, низкомаржинальный. В связи с этим детям до двух лет не назначают опиоиды. От двух лет можно делать только уколы морфина. А детям до двух лет официально опиоиды не положены, хотя они тоже умирают от рака.

Значит, их совсем не обезболивают?

Их обезболивают, но это делается на страх и риск врача. К счастью, пока никому из врачей ничего за это не было. Впрочем, мы не знаем статистику по детям — кто умер обезболенным, кто нет. Я знаю, что в Российской детской клинической больнице с этим все в порядке. Если надо, ребенок получит морфин — столько, сколько нужно для обезболивания.

С 30 июня вступили в силу изменения в закон "О наркотических средствах и психотропных веществах", немного упрощающие доступ к обезболиванию. Насколько это позволит облегчить жизнь паллиативных, онкологических пациентов? И чего еще нужно добиваться от властей?

Много чего еще нужно добиваться. Что касается нового закона, он позволяет, например, отпускать наркотические средства не только в аптеках: в отдаленных районах право обеспечить пациента препаратами предоставляется, например, фельдшерским пунктам. Но для реализации на практике сами регионы должны составить списки таких уполномоченных медицинских организаций. Я думаю, что по факту эта норма еще не заработала. Приехать в какой-нибудь далекий поселок и там получить обезболивание в фельдшерском пункте пока невозможно. Еще в новом законе есть норма о том, что при транспортировке можно обеспечивать не охрану медикаментов, а их сохранность. Это означает, что больница, которая перевозит себе с какого-то фармацевтического склада эти препараты, теперь не должна нанимать специальную дорогостоящую машину и платить за охрану. Это существенно снижает расходы медицинского учреждения. Ведь до сих пор проблема была не в стоимости самого препарата, а в том, что его оборот для медучреждения очень дорого обходился: надо было все время охрану обеспечивать — и при хранении, и при транспортировке. Так вот, эта норма с обеспечением охраны тоже еще не вступила в силу, потому что не вышел подзаконный акт. Облегчение все эти поправки, конечно, принесут, но, к сожалению, не прямо сегодня.

А что прямо сегодня приносит облегчение?

Работа горячей линии Росздравнадзора, потому что очень часто мы своими собственными силами и участием московских врачей или юристов не можем справиться с региональными больницами, с региональными министерствами здравоохранения — и только волшебный звонок на горячую линию Росздравнадзора чудесным образом решает проблему. По поводу конкретного пациента звоним — и морфин пациенту тут же дают.

Значит, ситуация все же немного меняется?

Если регионы действительно стали больше покупать неинвазивных форм и это видит завод, который производит, то, наверное, все-таки что-то меняется.