Переформатирование программ льготного лекарственного обеспечения, лечение граждан на основе стандартов оказания медицинской помощи, подготовка к переходу на международные правила производства лекарств — с этим столкнулось российское здравоохранение в 2013 году. И пока Минздраву похвастаться нечем: количество жалоб на качество медицинской помощи растет.
Фото: Василий Шапошников, Коммерсантъ / купить фото
Запуск конвейера
Введение стандартов оказания медицинской помощи в 2013 году стало одним из самых важных событий в сфере здравоохранения, подчеркнули в своем итоговом отчете "Система здравоохранения в России: основные тенденции и перспективы развития" аналитики компании "Астон Консалтинг". Стандарты хоть и не стали обязательными (обязательны протоколы лечения), но явились важной основой для реальной оценки необходимого объема расходов, в том числе на закупку лекарств. Вот уже почти год на законных основаниях пациентов в основном лечат лекарствами из списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), если нет медпоказаний к применению других препаратов. На данный момент разработано и утверждено около 60 федеральных порядков и более 1 тыс. стандартов. "Задача в целом была выполнена, однако это не приблизило отрасль к единой системе оказания медпомощи, чтобы люди, в каком бы регионе они ни находились, могли рассчитывать на одинаково высокое качество лечения. Стандарты в этом деле не очень помогают. А вот разрабатываемые клинические протоколы призваны создать именно такую систему и частично компенсировать недостаточный уровень квалификации значительной доли врачей",— отмечает директор направления маркетинговых исследований и консалтинга компании "Астон Консалтинг" Игорь Петрушин.
Отдельная история — медпомощь, которая оказывается с использованием сложных и уникальных медицинских технологий. Перечня лекарств в рамках оказания такого вида помощи не существует, стандарты разработаны не для всех видов высокотехнологичной медицины, поэтому все новые и наиболее эффективные препараты с большим успехом можно продвигать в рамках этой программы через каждое конкретное лечебно-профилактическое учреждение, отмечают аналитики.
Что же касается лекарственной политики, то сегодня даже те, кто утверждал, что в России ее нет, засомневались в своей правоте. Минздрав все-таки следует, пусть и осторожно, утвержденной в феврале "Стратегии лекарственного обеспечения до 2025 года". Так, со следующего года министерство намерено приступить к реализации нескольких пилотных проектов в регионах по введению лекарственного страхования (как отмечают эксперты, правильнее его называть лекарственным возмещением). До массового его введения, когда потребитель оплачивает лекарство не полностью, еще далеко. Только в 2015 году начнется реализация пилотных проектов в отобранных регионах и по итогам будет выбрана оптимальная модель системы льготного лекарственного обеспечения. Реально же система заработает после 2020 года.
В ближайших планах чиновников здравоохранения — снижение затрат на закупку лекарств, в том числе за счет изменения системы госзакупок — перехода на федеральную контрактную систему и изменения методики ценообразования лекарств из списка ЖНВЛП. К 2017 году оптимальная модель системы референтных цен должна быть внедрена и осуществлен постепенный переход на референтное ценообразование. По оценке Минфина, экономия на госпитальных закупках при усовершенствованном регулировании цен на препараты может составить более 13 млрд руб. ежегодно.
Региональный разъем
Пока же министерство фактически по кирпичикам закладывает фундамент будущей системы лекарственного страхования. Одна из самых проблемных тем — трансформация программ обеспечения лекарствами льготников. С 2013 года льготный сегмент претерпел изменения: количество федеральных программ сократилось: по сути, они стали региональными. Программа "7 нозологий", которая была выделена в 2008 году из скандально коррупционной программы дополнительного лекарственного обеспечения и стала эффективной, осталась. Как и менее успешная — по обеспечению необходимыми лекарственными средствами: не все ее пациенты получают лекарства из-за ограниченности перечня льготного отпуска и отсутствия в нем необходимых препаратов (более 80% льготников отказались от лекарств в пользу денежной компенсации).
На региональный уровень с 2013 года перешли программа нацпроекта "Здоровье" и программа по предупреждению и борьбе с социально значимыми заболеваниями.
У регионов существенно возросла не только административно-управленческая нагрузка, но и главным образом финансовая. Кроме того, неподъемным грузом для регионов с этого года стало лекарственное обеспечение пациентов с редкими заболеваниями, нуждающихся в дорогостоящих препаратах.
В Минздраве не скрывают того, что на местах не справляются с возложенными на них обязанностями, особенно с финансированием лечения орфанных заболеваний. В конечном счете федеральному центру не уйти от самостоятельного обеспечения больных орфанными заболеваниями. Сейчас необходимое лечение получают далеко не все. Регионам зачастую просто невыгодно диагностировать этих пациентов, чтобы повесить себе на шею груз миллионных ежегодных трат, отмечают аналитики "Астон Консалтинг". Часть пациентов, страдающих редкими заболеваниями, вынуждена переезжать в Москву для получения необходимого лечения, констатируют в Минздраве. Есть случаи, когда сами региональные власти покупают недвижимость для своих подопечных в столице: это обходится дешевле, чем обеспечивать таких пациентов лекарствами. В Москве с начала года количество пациентов с орфанными заболеваниями увеличилось на несколько сотен. Стоимость годового курса лечения одного ребенка, страдающего редким заболеванием, может доходить до 30 млн руб.
Кроме финансовых есть и организационные трудности: стандарты лечения должны регламентировать перечень лекарств и медицинских процедур, которые показаны данным пациентам. Однако утвержденных стандартов лечения орфанных пациентов нет, проекты стандартов разработаны не для всех нозологий. Минздрав, правда, уже заявил, что в 2014 году направит больше всего средств на обеспечение лекарствами пациентов с редкими заболеваниями — более 48 млрд руб., а также на высокотехнологичную медпомощь — более 47 млрд руб.
Согласно планам чиновников, с 2014 года закупки по программе "7 нозологий" должны быть отданы на уровень субъекта федерации через субвенции из федерального бюджета, однако, скорее всего, это будет отложено, отмечают эксперты: сейчас готовится законопроект об отсрочке передачи таких закупок субъектам федерации до 2015 года — регионы просто не выдержат такой нагрузки. К тому же закон о федеральной контрактной системе, который должен обеспечить прозрачность госзакупок, пока является только основой для разработки подзаконных актов. Так что принципиального отличия нового закона от 94-ФЗ в части создания прозрачной и некоррумпированной системы закупок, к сожалению, не видно, отмечает Игорь Петрушин.
Казенная отсрочка
Осенью возникла дискуссия о переносе другого важного события для фармотрасли — введения международных стандартов изготовления лекарств. Уже со следующего года все производители лекарств должны перейти на новые правила организации производства и контроля качества лекарственных средств (GMP). Несмотря на то что в октябре Минпромторг утвердил долгожданные правила, комитет по охране здоровья Госдумы заявлял о неготовности компаний работать по международным стандартам: из 350 отечественных компаний только 50 приблизились к GMP. Эксперты опасаются, что предприятия, которые не модернизируют, будут закрыты и это может привести к сокращению предложения и росту цен на отечественные медикаменты, что ударит по карману потребителей лекарств. В целом, даже если в закон никаких изменений внесено не будет, для отдельных предприятий, скорее всего, государственных, может быть сделано исключение в виде отсрочки, уверены в фармотрасли. Впрочем, как справедливо замечают эксперты, GMP не начнут работать полноценно без национальной системы контроля, или, как его называют, фармацевтического инспектората.
Среди нововведений 2013 года в здравоохранении — изменение способа оплаты медпомощи в рамках обязательного медицинского страхования (ОМС). И это в условиях, когда объем федерального финансирования здравоохранения имеет тенденцию к снижению (с 3,4% ВВП в 2013 году до 2,5% к 2020 году). "Есть некоторые сомнения в эффективности проводимой оптимизации, которая может обернуться снижением уровня финансирования и ухудшением качества оказания медпомощи",— отмечают в "Астон Консалтинг".
В целом вектор развития отечественного здравоохранения с точки зрения организации медицинской помощи и концентрации усилий понятен, резюмируют аналитики. Мы в некотором роде возвращаемся к советской системе здравоохранения, когда заболевания старались предотвращать, а не лечить, к развитой системе профилактики и реабилитации. Путь неблизкий, но направление выбрано верно. Впрочем, Минздраву надо быть порасторопнее, предупреждают эксперты, не откладывать реализацию намеченных планов. Поскольку в этом году министерству особо похвастаться нечем: количество жалоб на качество медицинской помощи увеличилось, согласно данным Росздравнадзора, на 61%.