Леонид Рошаль: "России не нужны здоровые дети?"

Леонид Рошаль:

О том, как к идее относятся сами медики, рассказывает директор Московского НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, член Комиссии по правам человека при Президенте РФ Леонид РОШАЛЬ

Готовящиеся изменения — это очень плохо. Будет разрушена система амбулаторно-поликлинической службы. А ведь Россия стояла у истоков создания педиатрической службы. Нигде в мире не было таких педиатров, как российские детские врачи XIX века, которые создали уникальную систему медицинской помощи детям. Она и стала лучшей в мире. Не случайно во многих странах заметна тенденция к переходу именно на нашу систему. Наши педиатры занимались не только лечением, но и профилактикой заболеваний. Мало того, в те времена существовал лозунг: «Поликлиника — только для здорового ребенка». В нее не разрешали приходить детям с острыми респираторными заболеваниями. К узким специалистам (невропатологу, нефрологу и прочим) — пожалуйста.

В поликлиниках дети долечивались, а основная работа с больными ОРЗ велась на дому или в больницах. Кроме того, были и профилактические осмотры в детсадах, яслях, школах. Педиатры вели специальные журналы, где фиксировались осмотры детей с различными хроническими заболеваниями. Проводились курсы противорецидивной терапии, осмотры групп риска по целому ряду болезней.

И эта система практически рухнула. У нас сегодня в амбулаторно-поликлинической сети не хватает около 30 — 40 процентов персонала. У меня в клинике скоро не будет медсестер: в реанимации остался всего один (из трех необходимых) сестринский пост. Страшно даже представить, что будет с прооперированными детьми, если и эти работники уйдут. А связано это с нищенской зарплатой. Ведь в поликлиниках кто остался? Пенсионеры, у которых на участках сумасшедшая нагрузка: при норме в 700 — 800 детей они вынуждены лечить 1500 — 1600. В итоге доктор носится с утра до вечера по участку, едва успевая всех послушать и выписать рецепты. Узких специалистов в поликлиниках уже почти не осталось.

И теперь вместо того чтобы создать условия для возвращения детских врачей и медсестер в поликлиники, решили пойти по очень легкому пути — просто вообще их убрать, а их функции передать врачу-терапевту общей практики (семейному врачу).

Мы потеряли многие наши достижения и стали приближаться к Западу. Поговорите с теми, кто живет в Англии, Франции, Америке. Нравится им, как организована у них помощь детям? Никто не скажет, что она хороша. Там нет детских поликлиник. Врачебной консультации с ребенком нужно ждать часами, на дом медики не ходят. Да и много жалоб на квалификацию врачей. Там лечат врачи общей практики. Если есть проблемы — милости просим в госпиталь. «Скорая» приедет, только если у ребенка судороги.

Отечественная же амбулаторно-поликлиническая служба была хоть и бедной, но максимально приближенной к населению. На приеме работали и узкие специалисты. Это ведь практика подсказала, что необходимы детские хирурги, ортопеды, аллергологи, отоларингологи, невропатологи и т.д. Врачи всего мира давно уже пришли к выводу: детский организм имеет свои особенности, которые заставляют выделять ребятишек в особую группу. У каждого возраста — свои реакции, свои подходы в лечении.

Бывают, конечно, и особые случаи. Вот на сельском врачебном участке, где нет педиатра, всегда был врач общей

практики. Просто нужно повысить его квалификацию и оснастить современным оборудованием. Такой врач необходим для отдаленных сельских районов и военных гарнизонов. Он может решать и часть несложных «детских» проблем, а в серьезных случаях отправлять пациентов в районную больницу или диагностический детский центр, где ребенка осмотрит и будет лечить уже педиатр.

Остальные, с позволения сказать, «реформы» — от лукавого. Мы все понимаем, что современная система педиатрической помощи не идеальна, но ей нужно помочь, а не разрушать совсем.

Если взять обычного детского врача, то уровень клинического мышления у наших выпускников существенно выше, чем за границей. Зарубежные врачи гораздо формальнее, хуже мыслят клинически, менее внимательны к своим маленьким пациентам. И еще один очень важный, на мой взгляд, момент: у нас на ребенка подавляющее число детских врачей все-таки не смотрят сквозь призму денег. Именно они, как и врачи других специальностей, которые работают в госучреждениях, как и педагоги, преподаватели вузов, ученые, которые не убежали в торговлю, — истинные носители духовности страны. Им нужно поклониться в ножки и достойно оценить их труд.

Расскажу недавно приключившуюся со мной историю. Зашел за подарком в парфюмерный магазин. Ко мне подошла продавщица: «Здравствуйте, коллега». Оказалось, она сама медик, а вместе с ней работают еще несколько врачей и медсестер. Что тут скажешь?

Я ей посоветовал организовать при магазине поликлинику.

Увы, врачи вынуждены уходить из профессии, а руководство страны по-прежнему считает, что их слишком много. Спрашивается: где же эти врачи, если некому работать в поликлиниках, стационарах и на «скорой помощи»? Я неоднократно говорил и повторю снова: здравоохранение рухнет, если мы потеряем амбулаторно-поликлиническую сеть. Сегодня медики получают 55 процентов от средней зарплаты работающих в промышленности. «Планировщики» забывают, что на каждый рубль, вложенный в медицину, государство получает 4 рубля прибыли. И второй шаг — обязательная отработка полученного образования выпускниками бюджетных отделений медвузов в поликлиниках, сельских больницах...

А может, люди, принимающие решения, сами не болеют, не лечат собственных детей? Конечно, и болеют, и лечат, но у них совершенно другие возможности. Вы же видите, что активно идет разделение медицины на частную — для богатых и государственную — для остальных. Детей этот процесс затронул в минимальной степени, но уже затронул. Не подумайте, что я против частных клиник, но они должны отличаться от государственных только уровнем комфортности. А вот само лечение, диагностическое оборудование и у тех, и у других должно быть одинаковым.

Медики — особые люди. Многие остаются в профессии, несмотря на нищету, понимая, что больные люди без них обречены. Но нельзя до бесконечности эксплуатировать служение врачей, их терпение и самопожертвование.

Записала Ирина ЖИРНОВА

Игорь ШЕЙМАН:

Позицию авторов реформы объясняет руководитель экспертной группы Центра стратегических разработок Игорь ШЕЙМАН

Проект отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения», к разработке которого была причастна наша экспертная группа, действительно исходит из необходимости перехода на модель врача общей практики. Но из этого отнюдь не следует свертывание педиатрической службы. В проекте четко говорится о «совершенствовании деятельности детских поликлиник и женских консультаций». Реальная проблема в другом — как обеспечить приоритет первичной помощи, в том числе и педиатрической?

Российскому здравоохранению нужен качественно иной участковый терапевт и педиатр. Не просто диспетчер, в каждом втором случае направляющий пациентов к узким специалистам или в стационар, а врач, действительно ответственный за состояние здоровья детей. Ведь на этом уровне можно лечить 80 — 90% всех заболеваний. Именно поэтому проект исходит из постепенного освоения участковым врачом (в том числе и педиатром) функций узких специалистов, превращения его в организатора медицинской помощи на других этапах. Такого врача мы называем врачом общей практики.

Обязательно ли он будет универсальным врачом, обслуживающим взрослых и детей? Думаю, это не самоцель. И зарубежная практика это доказывает. Сейчас важно обеспечить преобразование участковой службы в общие врачебные практики — взрослого и детского профиля. При этом постепенно создавать условия для их кооперации, делая объектом обслуживания семью. Такие примеры уже есть. Поскольку функции таких врачей расширятся, уменьшится потребность в узких специалистах в детских поликлиниках. Экономия средств пойдет на повышение зарплаты врачей.

Недавно наш участковый педиатр, бегло осмотрев мою дочь и направив нас к отоларингологу, прозрачно намекнула мне, что все могло быть по-другому. Если бы мы были ее частными пациентами, то она и сама могла бы повнимательней посмотреть ухо и даже меня полечить «по мелочи». Оказывается, в частной практике она уже давно выполняет функции врача общей практики и даже частично семейного врача.

Как мотивировать врача общей практики (участкового педиатра)? Необходимо повысить его зарплату как минимум в 3 — 4 раза. Нужны дополнительные деньги, поиск которых ведется достаточно интенсивно. Но что-то можно обеспечить и за счет структурного сдвига в финансировании, в том числе и путем перемещения финансов в первичное звено оказания медпомощи, в том числе и в педиатрии. Иначе врачи продолжат бежать с участков и потребность в дорогостоящей стационарной помощи возрастет.

Необходима иная система экономической мотивации врача общей практики. Нужно платить за реальные результаты труда, за достижение тех показателей, на которые он способен влиять. Например, у хорошего участкового педиатра всегда меньше вызовов «скорой», ниже число направлений к узким специалистам, выше показатели здоровья детей. Необходим также комплекс мер по повышению престижности такого труда. Эксперименты в некоторых регионах демонстрируют повышение привлекательности труда врачей общей практики. Но для этого нужно что-то менять, а не предаваться ностальгии о лучшей в мире педиатрической службе.

От редакции

Обратите внимание на очень важную деталь в этом споре: в опубликованных проектах реформы, так встревоживших врачей, речь о педиатрах общей практики, о которых впервые упомянул в «Огоньке» Игорь Шейман, даже и не шла. Похоже, авторы реформы, понимая, что в споре рождается истина, готовы прислушиваться к аргументам практикующих медиков. А это только на благо нашим детям.