КОШМАР В АПТЕЧНОЙ ЛАВКЕ

Тема номера

Ночной звонок лишил меня сна: в любимом городе умирал любимый родственник, и нигде не было нужных антибиотиков. Что это за препараты и даже где что искать в Москве, прекрасно знали все клинические кафедры мединститута. Но частные дистрибьютеры упорно возили в любимый город прославляемые телерекламой порошки от простуды, а про зама по закупкам на госскладе весь город знал, что после каждого московского вояжа за лекарствами в поезд на Казанском этого дядю вносят на руках. Потому как лекарства он закупает у тех, кто больше наливает.

Я пришел на Казанский вокзал сам. Сунул проводнику десятку и отправил бесценные флаконы по назначению.

Пять лет назад российский лекарственный рынок напоминал аптеку с пустыми полками. Сейчас полки полны. Но рынок не работает. Доказательства? На работающем рынке проводники поездов лекарства не возят.

Представьте себе огромный аптечный склад, где коробки с лекарствами лежат вповалку безо всяких там полочек и табличек, все лампочки перегоремши, а сторож пьян. Даже если на этом складе есть все, что душе угодно, — попробуй сыщи, что надо! Знакомо? Примерно так и выглядит насыщенный, но не работающий рынок.

Почему же он не работает?

Ежели какой-нибудь отпрыск вашего благородного семейства получает, как это нынче модно, экономическое образование, он вам подскажет: работа любого рынка невозможна без информированности.

Есть ли она у нас?

МЫ — РАБЫ РЕКЛАМЫ

Елена Вольская, шеф-редактор русского издания немецкого журнала «Топ-медицина», говорит об отказе многих московских профессоров писать независимые обзоры по препаратам: «Не могу, я давно куплен фирмой такой-то». Так, понятно, говорят самые честные. Не самые же честные с воодушевлением делают «Обзоры» в пользу тех, кто платит. Вольская, один из лучших экспертов России по рекламной этике, утверждает, что на русском рынке лекарств нарушения этики и законов о рекламе перешли все мыслимые границы.

Вопреки этому вся страна видела телеролики про сердечное панангин, мочегонное верошпирон и препарат от нескольких заболеваний печени эссенциале. На газетных полосах, в радиоэфире, в вагонах метро уже побывали антибиотики цефалексин, ципробай, сумамед, полижинакс и макмирор; сердечно-сосудистые оликард, нитроминт, тензиомин и адалат. Реклама адалата подкреплена ссылкой на известного российского кардиолога. Хотя подобное давление авторитетом запрещено ВОЗ и Советом министров ЕЭС, в котором состоит страна-производитель адалата. Рекламу сильнейших рецептурных средств в поликлиниках рекламодатели, очевидно, считают предназначенной для врачей. Но в коридорах-то не врачи, а больные: хитрость на уровне детсада. Дело не в том, что рекламируются плохие лекарства: они вполне приличные, но при врачебном контроле, а не самолечении. Я уж не говорю о том, что аннотации импортных лекарств чаще всего обходятся без русского языка.

Тот же закон запрещает скрытую рекламу лекарств. Однако именно она составляет основное содержание разделов о здоровье в российских СМИ. Это утверждение может показаться спорным, но любой участковый врач знает: после знакомства со статьями или программами о здоровье больные требуют не рекомендаций, а выписки конкретных препаратов.

По данным Елены Вольской, даже без учета скрытой рекламы доля эфирного времени под рекламу лекарств на общероссийских телеканалах вдвое выше «среднеевропейской». При этом в стране абсолютно нет рутинной для Запада медико-социальной рекламы, профессионально загоняющей больного к врачу и рекомендующей ему просто порядок действий, но не конкретные препараты. При таком раскладе больной не информирован — он оболванен.

Во всем мире в изданиях для врачей реклама лекарств мирно располагается на вкладках. У нас прошлой весной был поставлен рекорд: весь номер журнала «Аптека и больница» был куплен известной фармацевтической фирмой, и даже статья о вреде пиратских копий авторских препаратов была скрытой рекламой. Ибо утверждала, что все препараты таких-то групп в мире сворованы у этой фирмы. Так у нас «информируют» врачей. И нас с вами.

МЫ — РАБЫ ЧИНОВНИКОВ

Врачи Западной группы войск помнят: при ГДР больницы снабжались неплохо, но по-социалистически: «Лопай, что дают». Но вот Германия стала единой, и диктат поставщика тут же прекратился. Очевидец той эпохи, нынешний начмед московской Боткинской больницы, профессор Владимир Алексеев, рассказывает, как это выглядело: «Фирма стала приходить в клинику, оставлять пробную партию препарата и необходимую литературу. После чего с замиранием сердца ждала вердикта больницы — понравится ли препарат и устроит ли цена». Так на глазах русского врача кончался социализм в Германии. Вернувшись домой, доктор Алексеев застал несколько иную картину.

Когда Боткинская больница прекратила жалобы на едущую от бесчисленных прайс-листов крышу, ввела эти прайсы в компьютер и по несложной программе стала в мгновение ока находить в Москве нужный препарат — похвал от городского начальства не последовало. Чиновников не растрогало, что врачи Боткинской больше не просят пациентов и их родню «принести вот это лекарство из дому». Для них было важней другое: Боткинская посмела сломать незыблемый советский принцип снабжения всех и вся с центральных аптечных баз — какая неслыханная дерзость! Одну из лучших клиник Москвы измотали проверками и комиссиями так, что мало не показалось. Сейчас треволнения позади. Тогдашний главный врач и «смутьян» Андрей Сельцовский возглавляет Комитет здравоохранения Москвы, а свободный поиск поставщика по компьютерной выборке уже не редкость. Но еще не система.

В постсоветской медицине сохранены вертикальная подчиненность и приказная регулировка. Руль в руках — отчего ж не порулить? Слишком уж велик соблазн дать приказ по территории или ведомству «всем брать с этого склада». Почему? Потому что неповоротливые, с накрученными ценами огромные государственные склады-монстры себя изжили. Они как слоны в аптечной лавке. Больницам сейчас гораздо сподручнее по компьютеру находить, где лучше и дешевле. Но интерес чиновника удержать слонов на плаву воистину неистребим: все-таки оно свое, родное, государево.

Где-то такие приказы пишут открытым текстом. Грозная бумага «из центра» невинно именуется письмом и содержит всего лишь разъяснение, что «склады отвечают за снабжение больниц». Вроде как «Волга впадает в Каспийское море». Но на чиновничьем новоязе это и есть тот самый приказ: всем брать отсюда!

Так обеспечивают сбыт непотребных медикаментов, присланных в Россию в счет погашения долгов за оружие. Хотя тем же оружейникам лучше бы сосватали покупателя с «живыми» деньгами — пользы стране было б больше.

Одно из полузакрытых управлений федерального Минздрава недавно впихнуло своей подопечной детской больнице почти на миллиард «натуры». После чего заявило, что свои финансовые обязательства перед клиникой на год считает исполненными, и потребовало 5% от суммы поставки как бы за посредничество. Почти все эти медикаменты оказались не по профилю клиники, и сейчас заведующая аптекой этой больницы денно и нощно обзванивает коллег, выменивая эти препараты на более нужные.

Казалось бы, больному приказывать невозможно. Однако на свете есть список посильнее списка Шиндлера. Это перечень лекарств, дозволенных к бесплатному отпуску. Его утверждает чиновник, и он волен вносить туда одни торговые марки и не вносить другие. Невзирая на мнение виднейших московских специалистов, например главного гастроэнтеролога России профессора Петра Григорьева, что в списке должны быть лишь международно принятые обозначения препаратов. А конкретную торговую марку врач и больной вправе выбирать сами. Чиновники, правда, утверждают, что тогда больные накинутся на самые дорогие марки. Противоядие знает весь мир: закладывать в бюджет среднюю цену работающих препаратов в каждой группе. А если врач и больной настаивают на самом дорогом аналоге — разницу между средней и пиковой ценой доплачивает пациент или его страховщик. И никаких трагедий. Вся столичная и провинциальная профессура прекрасно знает, с какой цены в каждом классе препаратов начинаются работоспособные. Но разве чинуша послушает гнилого интеллигента?!

По ощущениям участковых врачей, большинство приходит на прием за «бесплатным рецептом». В некоторых спальных районах Москвы бесплатный отпуск составляет до 2/3 оборота аптек. Еще одну изрядную долю оборота занимают безрецептурные препараты — те же порошки от простуды. Стало быть, на долю «рецептурных, но за свои кровные» не остается совсем ничего. А раз так, то, не пустив нелюбимую фирму в «белый список» и на «приказные» госсклады, чиновник в состоянии если не выбить ее с нашего рынка, то выгнать из своего региона. Не столь давно в «Фармацевтическом вестнике» человек из правительства Москвы объявил и ближайших претендентов на выгон: производителей из стран третьего мира.

Наших чиновников кто-то сумел убедить, что в великой России имеют право на хождение лишь авторские европейские препараты.

По иронии судьбы, производителям негодных снадобий чиновничий гнев не страшен. Просто большинство бракоделов работает как раз в тех странах, которые от нас вооружаются. И стало быть, крыша в лице торговцев оружием производителям неработающих аналогов обеспечена. Значит, всю мощь чиновничьего гнева испытают на себе наиболее честные фирмы. Европейцев и американцев чиновник будет бить пошлинами в порядке «защиты отечественного товаропроизводителя», азиатов — за унижение державы хождением препаратов из третьего мира. Бедному больному останется один выход: внезапно стать богатым и здоровым.

Вместо естественного спроса на нужные медикаменты, диктуемого врачами, чиновники создают искусственный при помощи «бесплатных списков» и централизованного снабжения больниц. Конечно, клиники масштаба Боткинской имеют силы сопротивляться, средний же участковый врач предпочтет либо выписывать препараты из списка, либо уйти из участковой службы. К тому же многие врачи старшего поколения поддерживают и чиновничий бред защиты отечественного производителя, и чиновничью оценку ситуации: «Слишком много развелось фирм, пора наводить порядок». О борьбе с нарушениями рекламной этики и законов, о борьбе со скрытой рекламой говорят вслух лишь считанные эксперты. На кухне.

Пять лет назад россиянин мог умереть, потому что нужного препарата чаще всего просто не было в стране. Сейчас наши люди умирают из-за того, что нужные медикаменты не оказываются в нужное время у нужного пациента. Вот это самое «в нужном месте в нужное время» и есть то, ради чего работает фармацевтический рынок в любой стране мира. Но не у нас — под чутким руководством тех, кого волнует что угодно, но не больные.

И ВСЕ ЖЕ... МЫ — НЕ РАБЫ

У нас есть шанс выйти из рабства. Для этого стоит следовать некоторым простым советам.

Если телевизор, приемник, журнал или газета в программе о здоровье сразу рекомендуют конкретный препарат — это скорее всего скрытая реклама. Отнеситесь к ней с пониманием: люди хотят кушать. Ежели уж совсем любопытство донимает — запишите все, что сочтете нужным, и доложите своему врачу. Помните: самый плохой врач отвечает за вас больше, чем самый хороший рекламодатель.

Покупая жаропонижающие по открытой рекламе, не ленитесь читать инструкцию и опять же советоваться с доктором. Если же сопровождающие лекарство инструкции будут исключительно на не понятных вам языках, просите в аптеке любой справочник по лекарствам.

Никогда не покупайте то, что помогло другу или соседу: каждому — свое.

Если вам думается, что родственнику нужны дорогие дефициты, которых в больнице нет, — деликатно спросите об этом врача. Не запоминайте ничего с голоса, пусть доктор сам все запишет. Купив лекарства, сохраните все чеки (кроме кассовых, попросите еще и товарный — с названием лекарства и печатью) и идите в «свою» страховую компанию — если страховщики сами не в долгах, могут и помочь.

Если вы и ваш доктор не нашли нужного лекарства в бесплатном списке — «вето» элементарно преодолевается добавочными подписями и печатями у начальства поликлиники.

Конечно, во всем мире больного защищают и адвокаты, и профессиональные ассоциации врачей и фармацевтов. Но Россия в двадцатом веке жила при гражданском обществе едва ли не меньше, чем Бангладеш, — так что наши гражданские структуры просто еще не созрели.

Бог даст, дозреют. Было бы здоровье.

Автор благодарит за помощь руководство московских больниц имени С.П. Боткина № 17

На фото:

• Сей плакат-нарушитель, велящий глушить изжогу... сильнейшим рецептурным средством, висит прямо за углом Госдумы! Это и есть радиус действия наших законов?
  
• Фармацевт Мария советует не опоздать на «Санта-Барбару». Во всем мире советуют нечто более дельное: хотя бы не перебрать дозу.
  
• И панангину закон не писан?
  
  

ЛЬГОТНАЯ ПИЛЮЛЯ

Кто сказал, что лекарства горькие? Наверное, тот, кто вынужден покупать их в аптеке. Льготник, то есть тот, кто имеет право получить их бесплатно или с большой скидкой, никогда не упрекнет таблетку в горечи

Впрочем, цена этих льгот ни для кого не секрет. В 1995 году, например, социально беззащитные москвичи, то есть те, кто имеет право на бесплатные медикаменты или на скидки при приобретении последних, потребили полтора триллиона рублей из городского бюджета только в виде лекарственных препаратов. И они не намерены были на этом останавливаться — цифра эта, и без того астрономическая, имела явные тенденции к постоянному и безудержному росту. Нет, не потому, что льготники становились все более и более больными и им требовалось все больше и больше лекарств. А потому (простая психология), что, получив право на льготу, человек жаждет взять от этой льготы все, использовать ее максимально.

Государство, в свою очередь, не пыталось внятно ответить на вопрос, в отношении чего оно должно взять на себя стопроцентную ответственность за человека и сколько это будет стоить. А размытость обязательств приводит к тому, что их объем постоянно и непрогнозируемо растет. Обязательства были размыты настолько, что до лета этого года не существовало никаких ограничений в перечне тех препаратов, которые могут выдаваться больному или со скидками. У льготников особой любовью пользовался бальзам Биттнера и витамины. А почему нет? Это же «от всех болезней».

Происходило все следующим образом: врач выписывал пациенту рецепт на особом «бесплатном», как его называли, бланке. Больной следовал в аптеку и менял эти невзрачные бумажки на дорогостоящие препараты. Аптека, сложив рецепты в неаккуратную кучку, ибо аккуратной из такого огромного количества бумажек не получится, меняла на деньги налогоплательщиков, которые поступали из департамента здравоохранения, то есть из бюджета.

Заметьте, количество денег не было лимитировано: сколько лекарств было подарено людям, столько извольте оплатить. Представьте, какие прекрасные условия для всяческих махинаций. Хорошо всем — пациенту, который может снабжать бесплатными лекарствами дочку, внучку, жучку; врачу, который бесконтрольно выписывает все, что хочет, то есть, по сути, владеет чековой книжкой, а счет, который ему открыт, называется «бюджет»; хорошо и аптекам, половину товарооборота которых составляли бесплатные медикаменты. Плохо только бюджету.

Впрочем, паразитировать на этой ситуации можно было лишь до тех пор, пока были деньги.

К началу 1996 года органы здравоохранения большинства субъектов РФ были должны аптекам. В Магаданской области, например, задолженность аптекам составила 800 миллионов рублей, а в Ярославской — 9 миллиардов! На вопрос «Что делать?» власти большинства регионов ответили отменой льгот для ряда категорий граждан. И наверняка среди «отсеянных» оказались те, кому эта льгота была жизненно необходима. Но как говорить об адресной социальной политике, если даже не известно, сколько в стране льготников и на что они претендуют.

Московские власти первыми сделали шаг в сторону минимизации расходов на медикаменты. Приживется ли придуманная модель на столичной почве, было неизвестно, поэтому ее отработка получила статус «эксперимента», который начался 20 октября 1995 года, тогда лишь в двух округах столицы. С 1996 года он охватил всю Москву.

Сначала был разработан перечень из 540 лекарственных препаратов, которые врач имеет право выписывать льготникам. Ну что сказать — народ был недоволен. Однако протестующие крики «грабят» и «убивают» ничего не изменили — пришлось смириться.

Далее предстоит пересчитать льготников, а это уже гораздо сложнее. Дело в том, что они «приписаны» к разным ведомствам: ветераны — к одному, инвалиды — к другому, многодетные — к третьему, учащаяся молодежь... и так далее. Однако пересчитать их необходимо, чтобы можно было хотя бы приблизительно спрогнозировать расходы. Для этого каждому льготнику будет выдана социальная карточка с номером.

Третье составляющее новой формулы — технологии лечения (чем лечат какую болезнь) и статистика заболеваемости.

И, наконец, цена лекарств. Это, пожалуй, самое переменчивое. Однако любой производитель готов уважить покупателя, систематически приобретающего крупные партии товара. Москва, как покупатель, просчитав, сколько ей потребуется лекарств, сможет с большой выгодой для себя договориться о невысокой фиксированной цене на те препараты, которые она обязуется приобрести в больших количествах у того или иного производителя. Тогда, если в результате проведенного тендера (а производители будут биться за поставки товара Москве) будет выведена некая средняя цена на необходимые препараты, и станет реальным просчет возможных расходов — это уже дело математической статистики. Тут выигрыш двойной — из-за конкуренции и конкурсности снижается уровень цен производителей и ликвидируются накрутки многочисленных посредников.

Московский эксперимент проводился силами двух крупнейших страховых компаний «МАКС» и «Росно», которые оснастили аптеки компьютерами, а льготников, тех, кого удалось поймать и посчитать, — пластиковыми карточками. Параллельно были пущены в обращение новые бланки рецептов для льготников — с несколькими степенями защиты, что позволило решить проблему поддельных рецептов. Для получения бесплатного лекарства теперь потребуется предъявить карточку и рецепт вместе.

В результате в 1996 году впервые за последние четыре года прекратился рост расходов на бесплатные медикаменты. Доллар растет, цены (в том числе и на лекарства) растут, а расходы — нет. Учет и контроль все-таки великая вещь.

Фото А. Джуса, Л. Шерстенникова