Всю прошлую неделю в центре внимания был приказ, вводящий ограничения на госпитализацию скорой помощью в столице. Департамент здравоохранения Москвы уверяет, что приказ не так поняли. Минздрав между тем назначил проверку
Фото: Коммерсантъ / Максим Кимерлинг
Циркуляр местного значения — приказ N 3764 от 07.08.13, подписанный главным врачом столичной Станции скорой и неотложной помощи В.В. Фетисовым, называется "О тактике ведения больных и пострадавших на догоспитальном этапе". Этой лаконичной, в два листочка, бумагой рекомендуется пользоваться врачам московской скорой помощи для определения необходимости госпитализации пациентов. Страсти разгорелись не по факту возникновения документа, а после его предъявления на выезде. В "Живом журнале" жительница Москвы опубликовала историю неудачных попыток госпитализировать из дома своего мужа с абсцессом на стопе. Дело в том, что как раз его диагноз не входил в список той патологии, которая требует стационарного лечения. В результате многократных вызовов, походов в поликлинику, звонков в департамент и самостоятельного лечения пациента удалось все-таки уложить в больницу. Там ему в срочном порядке ампутировали палец на ноге. Тут же в ЖЖ можно было пройти по ссылке и прочитать весь приказ целиком. Список заболеваний, которые надо наблюдать амбулаторно, вызывает, мягко говоря, удивление.
Астму средней тяжести, эпилептический припадок, ангину с температурой выше 39, недостаточность кровообращения, системный клещевой боррелиоз, гипертонический криз, ревматическую лихорадку с вовлечением сердца, острую задержку мочи и еще некоторое количество серьезных болезней и патологических состояний показано теперь лечить амбулаторно. Это было бы замечательно, если бы было вообще в России возможно. Даже в Москве, для которой приказ и издан. Нет смысла вдаваться в медицинские подробности, разбираясь, как справиться на дому с острой задержкой мочи под вечер субботы или с недостаточностью кровообращения одинокой бабушке в любой день недели. Уверена: люди, занимающиеся подобным циркуляротворчеством, этих проблем не видели.
Но все, что не добивает нас, как известно, делает нас сильнее. Мы, как пациенты, справлялись и не с такими приказами. При помощи звонков знакомым докторам, лечения по телефону и интернету, жалоб в вышестоящие организации, истерик в приемных покоях. Это еще не весь арсенал борьбы с существующими порядками в здравоохранении. Самое действенное — ухудшение состояния до тяжелого и крайней степени тяжести. Примечательно, что многие комментируют историю с задержкой госпитализации так: жена виновата! Должна была на такси довезти до больницы и настоять, действовать! В сложной ситуации пациенты надеются только на себя и близких.
Да и врачи давно научились подстраиваться под рамки и нормативы. При помощи литературных упражнений, например. Стало плохо две недели назад? Напишем — два часа. Температура 37,5? Напишем 40. В интересах больного можно и нужно подогнать отчетность. Министр здравоохранения Вероника Скворцова, выступая на открытии Форума молодых врачей РФ, рассказала о тревожной тенденции. Ежегодно из медицинской отрасли страны уходят около 8-10 процентов врачей, разочаровавшихся либо в профессии, либо в условиях работы. Борьба против засилья бумаг, выбор между желанием помочь больному и необходимостью соответствовать инструкциям, высокая ответственность, недоверие населения, унижение вышестоящими инстанциями — краткий перечень "условий работы". Каждый раз, подделывая медицинскую документацию ради благого дела, врач идет на небольшое должностное преступление. Например, он понимает, что показания к госпитализации складываются не только из самого диагноза, но и из того, как больной сможет получить другую помощь. Дойдет ли до поликлиники, пойдет ли туда вообще, сыграют ли роль сопутствующие заболевания, другие факторы. Весь этот комплекс не в состоянии описать ни одна инструкция. В той же, что предписывает оставить больного дома, ничего не говорится о том, кто будет виноват, если состояние пациента внезапно ухудшится и он умрет. На кого в суд подадут родственники? Конечно, на того, кто был рядом и не помог — не отвез в больницу. При этом ни суд, ни СМИ не будут рассматривать приказы и нормативы. На кону будет только долг врача и клятва Гиппократа.
Каждый случай конкретен и уникален и не может подойти под алгоритм, однако врачу у постели больного самостоятельного решения принимать не дают. Не это ли все стоит за словами "разочарование в профессии"? Работа строго по инструкции больше подходит для иностранных парамедиков. Они не имеют глубокого медицинского образования, но зато всегда на связи со специалистами и четко следуют всем рекомендованным пунктам. Наизусть знают, как и в каком порядке им поступать. Любое отклонение — консультация. Больного могут доставить в приемный покой больницы на несколько часов, после необходимого обследования и манипуляций сразу отпустить. Мы тоже можем, но тарифы на амбулаторную помощь в стационаре довольно низкие, кроме того, качественно обслужить всех желающих нет физической возможности. Ставки для этого не предусмотрены.
С 2011 года в стране запущены программы модернизации и развития здравоохранения. Основные направления определены. Документы разработаны и утверждены. В июле этого года Вероника Скворцова, выступая на заседании президиума Государственного совета, смогла уже доложить о некоторых результатах. Она говорила о снижении смертности, о росте зарплаты в медицинской сфере, о выездных врачебных бригадах в отдаленных районах, о телемедицине, о программах для каждого субъекта РФ и необходимости "выстраивания современной логистики оказания медпомощи". Все это хорошо и правильно. Запланированы масштабные преобразования, которые не могут свершиться сразу, это понятно. Непонятно, за что хвататься в первую очередь и будет ли толк от каждого шага. Каждая проблема тянет за собой еще несколько, а те — целый комплекс. И при этом рушить и ждать нельзя, люди не прекращают болеть.
Пресловутый циркуляр за N 3764, вероятно, был также задуман для оптимизации работы скорой. Это очень показательный и закономерный документ. Он, безусловно, необходим скорой помощи, которая задыхается от необоснованных вызовов. Квалифицированные специалисты вынуждены выполнять функции стационара на дому, поликлиники, органов социальной опеки, телефона доверия и психотерапевта, а также такси и грузчиков. Отсев на уровне беседы с диспетчером не решает проблему. При этом врачи и фельдшеры скорой — одна из самых низкооплачиваемых, неуважаемых, тяжелых и рискованных специальностей среди медиков. Реформы этого звена первичной помощи более чем необходимы. В этом году работники подстанций разных регионов страны неоднократно пытались бастовать. Писали коллективные письма, выступали в СМИ. Требовали прекратить систематические переработки, поднять зарплату, снизить нагрузку. Им, казалось бы, только на руку новый приказ. Приехали, быстренько диагноз поставили. "Да у вас, батенька мой, боррелиоз! Вам надо дома лечиться..." Но так просто только на бумаге. На деле же 27 августа активисты межрегионального профсоюза медицинских работников "Действие" провели акцию протеста против приказа N 3764 напротив Минздрава РФ в Москве. Самим врачам скорой он почему-то не понравился. Может быть, потому что они имеют дело с живыми людьми?..
По факту изложенной в ЖЖ истории Минздрав назначил проверку. Разберутся, вероятно, уволят кого-нибудь и отчитаются. Это как положено. В рамках модернизации имеют место перегибы на местах. Осталось заново придумать, как помочь скорой.