Давид Иоселиани, директор Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии, главный специалист по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению г. Москвы. Родился в семье потомственных медиков, окончил Тбилисский государственный медицинский институт. Один из первых отечественных кардиологов, разработавших и внедривших показания и диагностические критерии к операции аортокоронарного шунтирования сердца.
— Как вам модернизация здравоохранения?
— Это положительное явление в отечественной медицине. Хорошо, что государство обратило внимание на медицину. В таком объеме у нас этого никогда не было. Многие вспоминают советское время с ностальгией. Да, тогда человек мог гарантированно попасть в больницу. А вот что с ним в этой больнице делали — это уже другой вопрос. Модернизация подразумевает переход к лучшему, более современному оборудованию. Но надо стремиться приобрести самое лучшее, а не самое дешевое. В условиях тендеров это трудно, нужен более тесный контакт между организаторами здравоохранения, медиками-профессионалами и общественностью.
И вообще, отраслью должны руководить профессионалы. Сейчас много говорят о бывшем министре сельского хозяйства Елене Скрынник. Не касаясь сути этого скандала, хочу сказать, что не должен врач руководить сельским хозяйством, а бухгалтер — медициной. (Елена Скрынник окончила Челябинский мединститут; Татьяна Голикова, министр здравоохранения до мая 2012 года,— выпускница Московского института народного хозяйства имени Плеханова.— "Ъ".) Возьмите эпоху Зурабова, эпоху Голиковой — сколько проблем они нам создали! Пока такое возможно, будет продолжаться неразбериха. В медицине пока во многом царит бухгалтерский подход.
— Что, на ваш взгляд, делается неправильно?
— Я не считаю себя вправе говорить о проблемах в масштабе всей страны, но вот вам некоторые детали "местного" значения. Долго тянется подготовка помещений под аппаратуру, и в некоторых случаях этот процесс занимает почти целый год. Нам хватало два-три месяца на подготовку помещений. Подготовкой помещений для всех ЛПУ (в Москве.— "Ъ") занимается теперь одна организация — ГКУЗ ПТО КРиС ДЗМ (Государственное казенное учреждение здравоохранения "Производственно-техническое объединение капитального ремонта и строительства департамента здравоохранения города Москвы.— "Ъ"), которое явно не справляется. Раньше это поручалось руководителям учреждений, и я считаю это правильным. Ну кто больше заинтересован, чтобы у меня в клинике быстрее и лучше заработал бы тот или иной медицинский прибор? Вышеназванная организация или я, как руководитель этого учреждения? Ведь мне и моим коллегам работать на этом оборудовании! Но сегодня я пассивный наблюдатель этого процесса.
Большой проблемой мне представляется широкое и не всегда продуманное использование тендеров. Я оперирую больного. И мне виднее, какие при этой операции использовать инструменты, иглы и другой расходный материал. Кто лучше меня знает, что мне больше подходит, с чем удобнее работать? Но мне не всегда удается приобрести то, что я хотел бы. В условия тендера закладываются формальные характеристики оборудования, расходного материала, лекарства. Но химическая формула препарата может быть одна и та же, а производители — разные. В одном случае лекарство эффективно и безопасно, во втором — все может быть совсем не так, как хотелось бы. Но основной принцип тендера: выигрывает тот, кто продает дешевле. А за жизнь больного отвечаю я, а не тендерный комитет и не те чиновники, которые играют важную роль во время торгов.
— Можно повлиять на результаты тендера?
— Я, как руководитель учреждения, при подготовке тендерной документации должен максимально отразить мои пожелания в техническом задании, чтобы повысить вероятность получения той продукции, которая мне нужна. Но здесь наши возможности также ограниченны. Тендерный комитет и ФАС достаточно жестко и формально контролируют этот процесс.
Все это делается ради уменьшения коррупции. Чтобы весь процесс купли-продажи был более прозрачным. Но на деле, если человек захочет сжульничать, он найдет лазейку. Тендеры не помогут. И вообще, наверное, надо бы больше доверять людям. Особенно это касается профессионалов. Скупой, как известно, платит дважды. А когда дело касается больных людей, наших пациентов, то последствия могут быть очень печальными.
Я должен отвечать за то, что делаю. А я не могу отвечать, когда у меня нитки рвутся во время операции. Это как бы мелочи, но это не мелочи. Использование плохого материала влечет за собой непредвиденные осложнения и последствия.
— Изменит ли что-то новая схема одноканального финансирования здравоохранения?
— Я считаю, что одноканальное финансирование — это прекрасная вещь. Но только если прописано и учтено абсолютно все. Вот больной пришел в больницу, надел бахилы. И с этого момента должен начинаться учет. Каждый шаг, каждое действие должны записываться в специальную ведомость, а потом по этой ведомости, когда больной выписывается, страховая компания должна мне компенсировать все расходы. Сегодня ни одна высокотехнологичная процедура, ни одно стентирование, ни одна операция на сердце не входит в страховую медицину. А у меня 93% больных со стентированием и шунтированием.
Учитывая, что высокотехнологичные процедуры не включены в расчеты страховой медицины, выходит, что за каждого больного с инфарктом миокарда я буду получать столько же, сколько обычная сельская больница. Но надо сравнить то, что делает наш центр, наши расходы, и то, что может сделать сельская больница.
Нам постоянно говорят, что мы сами должны зарабатывать на текущие расходы. Но как я могу зарабатывать, если у нас государственное учреждение? Да, я могу с иностранцев брать деньги. Я могу платно оперировать, если человек не хочет стоять в очереди. Но это единичные случаи. Если у меня бесплатная медицина, как я заработаю, например, на текущий ремонт?
Я уж не говорю о крайне низкой зарплате врачей. И эта проблема волнует только их самих. О зарплатах в связи с реформой мало говорят почему-то. У меня врачи, работая на полторы ставки и поддежуривая, то есть работая на износ, получают около 40 тыс. Но это же не та сумма, которую должен получать врач, который проводит такие высокотехнологичные операции. Я боюсь, что опять придется ходить и "выпрашивать" деньги, потому что их не будет хватать.
— Что собой представляет московская сеть клиник сосудистой хирургии?
— В Москве сейчас 13 клиник, выполняющих эндоваскулярные процедуры. В 7 из 13 работают мои ученики. Те, кто сейчас возглавляет центры, отделения, работали у меня по несколько лет. Мы не то чтобы специально готовили кадры для других учреждений, просто здесь получился своеобразный конвейер. В том числе и конвейер подготовки кадров. Благодаря этому Москва сейчас практически обеспечена эндоваскулярными процедурами. Со временем это произойдет и с кардиохирургической помощью. Главную роль тут сыграла консолидация действий муниципальных, федеральных и ведомственных властей. Сегодня все зависит от нашей активности и от помощи организаторов московского здравоохранения. Руководитель департамента здравоохранения Москвы профессор Георгий Голухов нам очень помогает.
Такая тенденция заметна уже сейчас, и примером может служить наш центр. В нем принят такой протокол лечения больных с острым инфарктом миокарда: все они в первые шесть часов после госпитализации должны поступать в операционную, где им сразу выполняется коронарография — исследование сосудов сердца. Необходимо восстановить кровоток в сосуде, поражение которого вызвало инфаркт. И этот принцип мы стараемся распространить во всех клиниках Москвы. Сегодня это работает не на 100%. Пока у половины из существующих московских центров нет круглосуточной службы. Когда такие службы появятся у всех, когда они будут полностью укомплектованы врачами, получится то, что мы хотим.
Большую роль сыграло и то, что нам удалось найти общий язык со службой скорой помощи. Если скорая тебя не понимает, то никогда ничего не получится. Важно начинать оказывать больному помощь уже на госпитальном этапе. Сейчас врачи скорой, если диагностировали у больного инфаркт миокарда, могут сразу начать тромболизис, ввести ему препарат, который растворяет тромб, перекрывающий кровоток в сосуде. Больной попадает к нам в центр не раньше чем через три часа после вызова скорой, а иногда и через четыре-пять часов. Если врачи скорой сразу начинают делать тромболизис, мы выигрываем полтора часа и больше. Полтора часа для инфарктного больного — это жизненно важный вопрос. Мы спасаем его от обширного инфаркта, и мы спасаем его от смерти. Чем раньше мы откроем сосуд, тем меньше будет повреждение миокарда. Доза тромболитического препарата стоит больше тысячи долларов, а ежегодно в нем нуждаются не менее 12-13 тыс. больных. Когда мы начинали делать тромболизис, об этом даже слышать никто не хотел. Я благодарен Сельцовскому (Андрей Сельцовский — бывший руководитель департамента здравоохранения г. Москвы.— "Ъ"), который понял нас и пошел навстречу.
— Насколько распространена в кардиологии ситуация, когда пациент находится в больнице, но не получает лечения, а просто наблюдается или ждет результатов каких-то анализов?
— Я без конца об этом с моими коллегами говорю, и меня спрашивают: сколько времени у вас после инфаркта лежит больной? В нашем центре больной на восьмой-девятый день уезжает в Быково в реабилитационный центр. Для нашей страны это хороший показатель. Но когда я говорю иностранным коллегам, что на восьмой день, у них глаза становятся круглые. Нигде в мире так не делается, чтобы из госпиталя человека выгоняли сразу домой. Выписывают на третий-четвертый день, но в реабилитационный центр, а потом под наблюдение домашнего врача. У нас в центре это уже есть. За счет этого у нас большой оборот больных, а следовательно, и экономия. Но у нас нет хороших реабилитационных центров и санаториев, нет хосписов в достаточном количестве. В программе модернизации этому уделено недостаточное внимание, на мой взгляд.
— В чем состоит ваше сотрудничество с поликлиниками?
— Я когда стал главным кардиологом Москвы, меня потрясло, что некоторые врачи в поликлиниках не знали, в чем суть коронароангиографии, ангиопластики. Мы проводили специальные циклы подготовки и немножко их подтянули. Врачи в поликлиниках не знают, что творится в стационарах, даже сейчас нередко отговаривают больных: не ходи на операцию, тебя убьет это стентирование. Но это сейчас рутина! У нас осложнений меньше 1%. Я говорю именно об осложнениях, а не о смертельных случаях.
Я считаю, что потеряна связь между поликлиникой и стационаром. Я убежден, что врачи из стационаров время от времени должны принимать больных в поликлиниках. И, наоборот, врачи из поликлиник должны стажироваться в больницах. Но мы все время упираемся в какие-то чиновничье-бухгалтерские препятствия. Постоянно возникает вопрос: а кто будет за это платить? Таких вопросов не должно быть.
— Вы удовлетворены той подготовкой, которую сейчас получают студенты медвузов?
— Они стали более информированными — спасибо интернету. Особых претензий к ним нет, только руками они ничего не умеют делать.
— Сколько пациентов из других городов вы оперируете в своем центре?
— Около 1% пациентов к нам приезжают из маленьких городов. В основном едут "на имя".
— На ваш взгляд, ощущается ли в стране нехватка кардиохирургической помощи?
— Могу сказать, что Сибирь — Тюмень, Красноярск, Кемерово, Омск, Томск — прекрасно развивается. Хорошо работают центры в Краснодаре, Волгограде, Саратове, Перми, Пензе. Так что острого недостатка в кардиохирургической помощи в России уже нет. У нас нет пока цельной хорошей системы здравоохранения, но есть отдельные островки, которые ничем не хуже, чем на Западе. Есть клиники, которые не хуже, чем в Израиле или Германии. Но опыт этих островков нужно экстраполировать на другие клиники. Наши организаторы здравоохранения должны открыть уши и слушать практиков. А медики должны интегрироваться в международное сообщество. Мы 12 лет работаем с французскими хирургами. Каждый месяц они приезжают и неделю оперируют у меня. Предварительно они сдали соответствующий экзамен, получили лицензию. Мои хирурги, глядя на них, тоже перенимают западные стандарты работы. А это, поверьте, чуть лучше, чем наши. Посмотрите списки участников международных симпозиумов и конференций — там очень мало наших фамилий. Надо просто знать язык, понимать, что это тебе нужно. У меня все ведущие специалисты центра выезжают по три-четыре раза в год, и государству это не стоит ни копейки. Медицинским компаниям выгодно вывозить врачей на международные форумы. Сестер мы посылаем в США: у нас есть хорошие контакты с несколькими клиниками. Они совсем другими людьми приезжают оттуда. Многие вещи можно сделать бесплатно и безболезненно, если захотеть.
Разумный уровень доставки
Президент и главный исполнительный директор компании GE Healthcare Services МАЙК СВИНФОРД рассказывает о том, как их компании удается приспосабливаться к несуразностям российской тендерной системы госзакупок.
С тех пор как компания GE Healthcare пришла в Россию (более 20 лет назад.— "Ъ"), было поставлено порядка 20 тыс. единиц медицинского оборудования в более чем 1,3 тыс. клиник страны. В среднем по стране на устранение неисправности уходит одна-две недели. Многое зависит и от удаленности региона, от того, есть ли запчасти на складе. У нас был случай, когда неисправность была устранена на следующий день после обращения, что, конечно же, помогло снизить количество ожидающих пациентов! Инженер подключился к системе удаленно, выяснил, что необходимо заменить, а на следующий день приехал с запчастью и исправил аппарат.
Мы считаем, что 80% запасных частей, в которых может возникнуть необходимость для оперативной поставки, должны находиться внутри страны. В данный момент этот уровень составляет порядка 50%.
Но даже если запчасть доступна в России, нам приходится ждать завершения тендера. Времени может потребоваться и гораздо больше, причем не на доставку деталей, а на сам тендер. Процесс получения денег и проведения тендеров на обслуживание оборудования состоит из нескольких этапов. Сначала нужно найти средства и провести тендер на диагностику неисправности. Если потребуется замена дорогостоящей запасной части, то нужен новый тендер. К тому же особенность российской системы заключается в том, что запасные части рассматриваются отдельно от самого сервисного обслуживания и ремонта — иногда у больницы есть средства на закупку детали, а на оплату работ средств нет. В большинстве других стран сервисное обслуживание и запасные части — это одна строка бюджета, а на закупку запчастей тендеры вообще не проводятся. Причем тендеры редко проводятся в формате разовой сделки. Как правило, речь идет о контракте на год, на пять лет или даже на десять лет.
Есть много путей решения этой проблемы. В некоторых странах, например в США, платят за продленную гарантию до пяти лет и даже больше. Есть расширенные контракты, включающие гарантию, как, например, в Турции, во многих странах Ближнего Востока, Северной Африке, некоторых странах Латинской Америки. Более привычным решением является продажа контрактов на сервисное обслуживание после продажи оборудования. Если же мы работаем с развивающимися странами, мы полагаемся на продажи расширенных гарантий, так как у многих из этих стран нет развитой системы оплаты услуг.
Мне кажется, в России покупка сервисных контрактов является предпочтительней. Дело в том, что даже расширенной гарантии на два года недостаточно. Срок службы большинства высокотехнологичного оборудования в России варьируется от 10 до 15 лет. Для того чтобы использование оборудования было безопасным и эффективным как для пациентов, так и для системы здравоохранения, его необходимо обслуживать в течение всего срока эксплуатации.