Андрей Алексеев, профессор, доктор медицинских наук, руководитель ожогового центра в Институте хирургии им. А.В. Вишневского
У нас примерно около 400 тыс. человек в год получают ожоги. 1% мирового населения в год получает ожоги. В принципе, количество пострадавших от ожогов постепенно уменьшается везде в мире, это связано с культурой жизни и производства.
Раньше у нас в стране производственная травма была достаточно частым явлением — до 20% всех пострадавших от ожогов. Сейчас это не больше 6–7%. В быту люди чаще всего получают ожоги, находясь в состоянии алкогольного опьянения. Если вы зайдете в городской ожоговый центр, куда пострадавших привозит скорая помощь, то там вы это определите, по их внешнему виду.
Из-за природных катаклизмов — летних пожаров — в этом году пострадало гораздо меньше людей, чем прошлом.
Если бы все 400 тыс. нуждались в лечении в стационаре, у нас были бы ожоговые центры в каждой больнице. Но только 100 тыс. человек в год нуждается в госпитализации из-за ожогов. Из этих ста тысяч примерно 60% — больные с локальными ожогами, площадь которых не превышает 10%. Если эти ожоги неглубокие, они могут лечиться в травматологических и хирургических отделениях.
Но бывает очень трудно определить, нуждается ли пациент в специалистах из ожоговых отделений или нет — потому что кроме ожогов, которые заживают самостоятельно и которых большинство, есть ожоги глубокие, небольшие по площади, но они требуют обязательной операции. С точки зрения дальнейшего функционального и эстетического эффекта лучше оказывать помощь в больницах, где есть специализированное ожоговое отделение.
Из тех 100 тыс. в год, что нуждаются в госпитализации, к сожалению, не все лечатся в ожоговых отделениях — потому что не во всех регионах такие отделения присутствуют. Ожоговых центров нет в Ивановской, Смоленской, Калужской, Мурманской, Архангельской областях, в Карелии — всего в 19 субъектах федерации.
Особенно тяжело обожженных пациентов переводят в федеральные ожоговые центры — в Москву, Санкт-Петербург, либо в ожоговые центры соседних субъектов. Однако таких — единицы. Остальные лечатся на так называемых ожоговых койках, которые не имеют соответствующего обеспечения, необходимого для оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим.
Этим летом упал самолет в Карелии, где нет ожогового центра. МЧС, «Медицина катастроф», лично я выезжали туда, всех тяжелых пациентов забрали к себе, в Москву. Но это было возможно только потому, что выживших осталось всего восемь человек. Другой случай, спустя неделю. Во Владикавказе бытовая ситуация — 55 человек одновременно получили ожоги. Да, во Владикавказе есть ожоговое отделение. Но оно не может справиться с таким количеством одномоментно поступивших тяжело пострадавших. Конечно, в этом случае помогает МЧС и «Медицина катастроф» — они перевозили пациентов. А лечение происходило у нас, в московских и петербургских клиниках, где есть ожоговые центры.
Система организации оказания медицинской помощи пострадавшим от ожогов у нас в стране существует уже больше 50 лет. Проблема ожогов стала особенно актуальной после второй мировой войны, даже скорее как исход этой войны. Многие раненные имели комбинированные травмы, горели в танках ну и так далее. Ожоговые случаи не стали сложнее, просто сложных случаев стало очень много. Соответственно, в послевоенные годы и у нас и в других странах, в Америке в том числе, в медицине начали уделять внимание этой области.
Конечно, ожоги, пожары — все это было всегда. Раньше если выбежали из горящего дома — спаслись, если получили локальные ожоги, которые потом зажили — спаслись. А те, кто получал более тяжелые травмы, — умирали. До недавнего времени 40% поражения было критической чертой, после которой людей не удавалось спасти. В послевоенные годы это еще было так.
Поэтому стало развиваться направление хирургии, которое позволило в итоге создать, в том числе и у нас в стране, службу оказания помощи пострадавшим от ожогов. Одновременно эта работа велась в других странах — потому что в умах многих политиков и организаторов была идея опасности получения ожоговой травмы в ходе военных действий. Ожидали третью мировую войну, которая оценивалась как ситуация, связанная с возможностью получения комбинированных травм, составляющими которых обязательно были бы ожоги. Была закрытая тематика, в том числе у нас. Наш центр, тогда Всесоюзный ожоговый центр, объединял и координировал работы в этом направлении не только в гражданских, но и в межведомственных интересах. Выделялись соответствующие средства для развития науки и внедрения в практику современных для того времени методов и средств лечения пострадавших от ожогов. Это сыграло очень большую роль, так как фактически была создана наша система организации и оказания помощи пострадавшим от ожогов.
Тогда и стали создаваться в каждом крае, области, ожоговые отделения на много коек — 40–60. Раньше в этом корпусе было 70 коек. Больных лечили достаточно долго. Вот этот предел — 40% поражения — он превалировал. Тогда, в то время, не во всех городах, не во всех регионах успели создать ожоговые отделения, хотя собирались — во всех. У нас существует около 80 ожоговых отделений сейчас. Некоторые начинают закрываться, потому что лечение пострадавших от ожогов очень дорогостояще. Те деньги, которые выделяются на лечение пострадавших от ожогов, не соответствуют настоящим, истинным расходам. Это я говорю о пациентах, которые имеют обширное поражение. Содержать такое отделение сложно. Там, где ожоговое отделение продолжает существовать, оно чаще всего существует бедно. В этом плане мы надеемся на ту модернизацию, которая сейчас постепенно происходит в здравоохранении. Нет программы, специально связанной с совершенствованием организации помощи пострадавшим от ожогов, но тем не менее, во многих местах наши коллеги успели влезть в общую программу модернизации. Проходят соответствующие изменения с точки зрения реконструкции и ремонта зданий, современного оснащения. Но это, конечно, не везде.
Чаще всего о проблемах, связанных с лечением пострадавших от ожогов, вспоминают, когда происходит какая-нибудь серьезная авария, катастрофа. Например, как в «Хромой лошади». Было ожоговое отделение, но недостаточно оснащенное. Недостаточно организованное с точки зрения размещения в таком здании, где бы присутствовали хирургические и реанимационные отделения, которые могли бы помочь обеспечить интенсивную терапию.
После случая в «Хромой лошади» разработали порядок организации помощи пострадавшим от ожогов, такой документ, который регламентирует, кто на каком уровне должен заниматься оказанием помощи, куда должны поступать больные, что для лечения пациентов надо иметь, какой стандарт оснащения ожоговых отделений, ну и так далее.
Но до сих пор мы не можем его принять. Одно из главных наших предложений — чтобы в каждом субъекте федерации был ожоговый центр. Читая очередные правки представителей министерства, я вижу, что этот важнейший раздел убрали. Почему? Потому, что легче не организовывать. Легче особо тяжелых в Москву отправить. Но всех же не отправишь! Вот и лечатся они на тех же ожоговых койках. Так что в этом плане достаточно много работы, связанной с необходимостью совершенствовать службу, для того чтобы все пострадавшие от ожогов могли получить необходимую помощь.
Мы организовали ассоциацию специалистов по лечению ожогов, называется Общероссийская общественная организация «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», которая объединяет всех наших специалистов, работающих в ожоговых отделениях. Это отражает необходимость работы, связанной с тем, чтобы все наши пациенты получали помощь на уровне современных возможностей. Мы организуем конференции, мы организуем разработку стандартов и протоколов лечения, чтобы все одинаково хорошо лечились, независимо от того, где пациент находится.
Кроме уровня специализированной помощи существует так называемая высокотехнологичная медицинская помощь. Не каждого пациента мы можем спасти, безусловно, но таких случаев достаточно много. И это как раз позволяет высокотехнологичная медицинская помощь. Конечно же, не во всех регионах такую помощь можно оказать. Она дорогостояща, деньги на нее дает федеральное министерство — 120 тыс. рублей на пациента. Не все больные, пострадавшие от ожогов могут лечиться на эти деньги, а только самые тяжелые — у которых площадь ожогов превышает 30% поверхности тела, или есть тяжелые терморегуляционные траммы (как, например, у пострадавших от пожара в «Хромой лошади»), или серьезные осложнения ожоговой болезни, или послеожоговые рубцы, деформации. Существуют квоты Минздрава, в соответствии с которыми к нам попадают тяжелые больные со всей России, так как не везде есть возможность проходить лечение по программе высокотехнологичной медицинской помощи.
Современные технологии родились не в течение последних двух-трех десятилетий, это цепочка, которая идет от середины прошлого века, удалось много достигнуть. Наши специалисты в этом отношении — одни из значимых в мире, и на всех конференциях, в том числе международных, они достойно представляют нашу страну, наши достижения.
Для эффективного применения современных методов лечения ожогов очень важны соответствующих помещений. Это не могут быть многоместные палаты: необходим люминарный поток воздуха, помещения должны быть чистыми, инфекция не должна распространяться внутри этих помещений и осложнять лечение других пациентов — необходимо не допустить развитие перекрестных инфекций.
Для лечения тяжелых ожоговых больных есть специальные кровати, которые позволяют осуществлять лечение пациентов с обширными ожогами. Стоят такие кровати свыше 50 тыс. евро каждая. Они обеспечивают не только антибактериальные условия, но и уменьшают давление на поверхность кожи человека. Почти в каждом ожоговом центре существует одна-две такие кровати. Кроме того, необходима система, которая позволяет проводить интенсивную терапию. Это аппараты для искусственной вентиляции легких (длительное время протезирующие функцию легких в ходе терапии; были случаи, когда пациенты свыше ста дне находились на искусственной вентиляции легких), современные мониторы, которые позволяют следить за состоянием пациента, современные раневые покрытия.
Мы давно и постоянно работаем в биотехнологическом направлении. Еще в 1990-е годы в нашем институте была разработана методика лечения с использованием культивированных фибробластов — искусственно выращенных клеток кожи, которые можно переносить на раневую поверхность для ее заживления. Тогда не использовались стволовые клетки. Стволовая клетка сегодня — пока еще темная тема, многое неясно. Нам не нужны стволовые клетки, которые неизвестно во что потом превратятся, нам нужны клетки кожи. Так вот, была разработана технология фибробластов, нам за это была выдана Государственная премия — это был 1996-й год. На современном уровне эту технологию можно совершенствовать дальше.
То, что вы сослались на наших коллег нижегородских — они как раз используют там те клетки, по той технологии, над которой мы в 1996 году с ними работали. Так что они по-прежнему эти клетки выращивают, и если эти клетки пересадить на поверхностные ожоги, то никаких операций дополнительно делать уже не надо. Они действительно приводят к достаточно быстрому заживлению раны. А проблема заключается в том, что надо лечить ожоги глубокие.
При лечении глубоких ожогов пересадки таких клеток недостаточно. Потому, что структура кожи такова, что она состоит из слоев клеток, которые имеют разное предназначение. Фибробласты состоят как бы из новосоединительной ткани кожи. А керокиноциты и эпидермоциты — это эпителиальные клетки, которые формируют наружный защитный слой. И без эпидермоцитов будет все равно рана. Если эпидермальные клетки кожи все сгорели, то рана сама уже зажить не может, это уже глубокий ожог, который требует пересадки кожи.
В перспективе биотехнологические методы лечения должны быть направлены на то, чтобы не брать кожу у человека, а чтобы действительно можно было использовать по-настоящему искусственную кожу. Не ту, которую чаще всего, последний десяток лет, особенно последние два-три года, так называют, когда говорят о биотехнологии, и которая оказывается просто-напросто повязкой, временным покрытием. Искусственная кожа — это такое броское название, на котором производители и разработчики строят свою рекламу. Настоящая искусственная кожа — это материал, который позволит сформировать на ране эквивалент кожи. В его состав должна входить смесь клеток, которая будет взята у самого больного.