Медицина катастрофы

Результат лечения онкологического больного в России часто зависит не от стадии его заболевания, а от бюджета региона, в котором он живет. Чем меньше денег, тем дольше приходится ждать выделения квоты на лечение. Быстрее помощь получают пациенты, страдающие онкогематологическими патологиями: их заболевание входит в программу "Семь нозологий", и за их лечение платит федеральный бюджет, но и на них не всегда хватает денег.

Успешность лечения ракового заболевания во многом зависит от того, насколько быстро это лечение проводится. Однако система дает сбой уже в самом начале. Если пациент проживает в регионе, где нет достаточного количества специалистов и не хватает необходимой аппаратуры, то постановки диагноза он может ждать не один месяц.

"У нас есть регионы, где на 2,5 млн человек приходится два колоноскопа. Это притом, что рак толстой кишки занимает второе место по распространенности и все, кому больше 40 лет, должны проходить колоноскопию в обязательном порядке даже без подозрения на заболевание. В Петербурге, например, человек может ждать три месяца в очереди к районному онкологу",— рассказывает председатель исполнительного комитета общественной организации "Движение против рака" Николай Дронов.

С того момента как врач подает заявку в департамент здравоохранения и до утверждения этой заявки, может пройти от трех месяцев до года. Денег на очередного больного может просто не хватить, и тогда его включают в лист ожидания. Превышение квоты, объясняет Дмитрий Борисов, фонд "Равное право на жизнь", возникает из-за того, что число больных планируется заранее, по прошлогодней статистике. Исходя из этой статистики выделяются и квоты на лечение. Но если квота исчерпана, больному могут просто заявить, что денег на него нет.

Источники финансирования лечения онкобольных настолько разнообразны, что предсказать, будут ли выделены деньги на лечение, невозможно. Онкогематология финансируется в рамках федеральной программы "Семь нозологий", часть больных получает деньги по программе ОНЛС, есть также средства, выделяемые напрямую лечебным учреждениям, региональные бюджеты и специальные программы в регионах, по которым финансируются отдельные группы больных, например дети. Источников много, но средств все равно не хватает.

Пациенты, которые успели обратиться к врачу вовремя и на которых выделена квота, все равно вынуждены тратить на свое лечение немалые деньги. Финансирование не соответствует реальным потребностям больных. Директор Института экономики медицины Лариса Попович считает, что стоимость квоты на лечение онкогематологии в 64,8 тыс. рублей и онкологии в размере 109,8 тыс. рублей не покрывает и половины необходимых расходов. Например, один курс лечения может обойтись в 200 тыс. рублей. "Денег нужно в разы больше. Это катастрофическая ситуация, когда пациент тратит на лечение столько, что буквально остается ни с чем",— считает госпожа Попович.

Соотношение ВВП и уровня государственного участия в расходах на лекарства в России одно из самых неблагоприятных для пациента. По данным Института экономики медицины, расходы на одного пациента меньше или сходны с расходами в странах с гораздо меньшим уровнем ВВП на душу населения. В таких, например, как Коста-Рика, Куба, Латвия, Литва, Турция и Чили.

Чтобы сэкономить скудное финансирование, клиники идут на ухищрения. Например, обследование пациента проводится таким образом, чтобы не назначать ему дорогостоящую терапию. Скажем, одна из наиболее агрессивных форм рака молочной железы — HER2-положительный — должна лечиться препаратом, который блокирует рецепторы, отвечающие за выработку белка HER2. В этом случае пациентка после курса лечения может прожить 10-15 лет или уйти в ремиссию, то есть полностью излечиться. Если лечить устаревшими методами, то быстро погибнет.

"Когда рост раковых клеток после проведенного курса лечения продолжается, это может означать только одно: лечение было проведено неправильно",— объясняет Дмитрий Борисов.

Чтобы не потратить слишком много, в стационаре могут пойти и на то, чтобы сократить необходимый курс лечения или давать пациенту необходимые медикаменты, но в меньшей дозировке, чем ему требуется. Рассказывает врач Гематологического научного центра РАМН: "Если пациента лечить нужными лекарствами, но давать их меньше, чем нужно, у него все равно наступит улучшение. А врач получит положительную статистику: больной в стационаре не залежался, осложнений не было. В противном случае доктора ждут карательные меры вплоть до увольнения".

Когда этот пациент поступит в ту же самую больницу в состоянии рецидива, то летальный исход не испортит статистику лечебному учреждению, поскольку умерший пациент будет внесен уже в другой список — рецидивирующих больных. Так дело обстоит во многих обычных городских больницах, объясняет врач-гематолог, который предпочел себя не называть.

Для лечения больного с любым диагнозом из области онкологии существует международный протокол, в котором подробно прописана схема и необходимые средства лечения. Проблема состоит не только в том, что на выполнение протокола нет достаточных средств, но также и в том, что врач не обязан соблюдать этот протокол.

Стандарты лечения, утвержденные Минздравсоцразвития, носят характер рекомендательных. Таким образом, врач вправе сам выбирать свои стандарты.

Потратить больше, чем требуют "облегченные" схемы лечения, не доведенное до конца обследование и дженерики вместо оригинальных препаратов, из местного бюджета иногда просто невозможно.

Нередко пациент получает соответствующий международным стандартам первый курс лечения в крупном федеральном стационаре, а затем больной должен долечиваться в регионе, где уже не могут полноценно закончить схему лечения.

Лечить своих онкобольных полноценно могут далеко не везде. Если в богатом Ханты-Мансийске, например, врачи сидят в клинике, напичканной аппаратурой, и ждут пациентов, то в каком-нибудь депрессивном регионе 50 больных по 1,5 млн рублей в год — это весь бюджет региона, объясняет Николай Дронов.

Чтобы судьба раковых больных меньше зависела от места их проживания, нужно включить все онкозаболевания в программу федерального финансирования. Семь нозологий — это слишком мало, считают в фонде "Равное право на жизнь".

Понятно, что из федерального бюджета невозможно будет покрыть абсолютно все расходы на лечение. Для софинансирования нужно использовать программы ДМС таким образом, чтобы основное лечение лежало на федеральном бюджете, а дополнительные опции, такие, например, как предоставление отдельной палаты или медикаментов более высокого качества,— на ДМС.

"Кто может платить за полис, должен это делать. Сегодня полисы ДМС покупает любое крупное предприятие. Надо расширять эту практику, стимулировать работодателя думать о здоровье своих работников. В этом случае можно будет не полагаться на благотворителей",— говорит господин Борисов.

Особенно остро стоит проблема с оказанием медицинской помощи больным, страдающим редкими онкологическими заболеваниями. Ряд медикаментов для орфанных (редких) заболеваний не зарегистрирован на территории России, схемы лечения требуют огромных затрат, непосильных для региональных бюджетов. Поэтому проблема медицинской помощи таким больным действительно ложится на родственников и благотворительные организации. Нередки случаи, когда таким больным вообще не выделяют квоту и они предоставлены сами себе. По данным ГУ-ВШЭ, частные расходы на приобретение лекарств в России превышают государственные в три раза. Однако не все пациенты способны купить себе лекарство самостоятельно.

Лариса Попович считает, что проблема не только в общей нехватке средств, но и в нерациональном использовании средств. С одной стороны, денег не хватает, с другой — мы сталкиваемся с приписками, когда, например, выделяется финансирование на обследования, которые не были проведены. Дорогостоящая госпитализация, говорит господин Попович, нередко проводится не по медицинским, а по социальным показателям, буквально чтобы подкормить пенсионера, но этим должны заниматься другие службы. Нередко пациент ждет в больнице несколько дней, пока к нему подойдет врач, а это тоже немалые средства.

Главная проблема в том, что в рамках одних и тех же программ финансируются разные по значению риски. "Необходимо не размазывать бюджет, а разделить все риски на обычные и катастрофические. И катастрофические риски финансировать только в рамках государственных программ".

Для обеспечения лечения заболеваний разных степеней риска нужно использовать разные резервы. "Кто-то может ждать и месяц, а кто-то нуждается в немедленной помощи, но никакой классификации на сегодняшний день не существует",— говорит господин Борисов.

Денег для лечения онкобольных не хватает, а те, что есть, используются нерационально. Ряд регионов испытывает проблемы со специалистами, при этом в рамках программы модернизации строятся новые больницы. Николай Дронов рассказывает, как в Оренбурге открыли детский онкологический центр, при строительстве которого использовали некачественные материалы. Когда объект принимали, выяснилось, что здание поражено грибком, что представляет серьезную опасность для пациентов "Почему бы вместо этого не достроить детский онкоцентр на Каширке, куда все равно едут дети со всей страны?" — спрашивает господин Дронов.

Без определения приоритетов дополнительное финансирование онкологических программ не даст никакого эффекта. Пока денег не хватает на необходимые лекарства, строить новые больницы по меньшей мере нерационально.